Le cancer du testicule, bien que relativement rare, représente une préoccupation significative en urologie, particulièrement chez les hommes jeunes. Son diagnostic précoce est crucial pour assurer une prise en charge thérapeutique adaptée et optimiser les chances de guérison. Cet article aborde en détail la démarche diagnostique des tumeurs testiculaires, en mettant l'accent sur l'importance de l'hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG) et des autres marqueurs tumoraux.
Importance de l'Autopalpation et des Premiers Signes Cliniques
Dans la majorité des cas, la découverte d'une tumeur testiculaire est le résultat d'une autopalpation par le patient lui-même. La présence d'une masse dure et indolore au niveau d'un testicule, ou une augmentation du volume de la bourse, sont des signes d'alerte. Bien qu'une masse testiculaire ne signifie pas nécessairement un cancer, elle nécessite une évaluation médicale rapide. D'autres signes cliniques, tels que l'augmentation du volume des seins (gynécomastie) ou des troubles de la fertilité, peuvent également être associés à une tumeur testiculaire. Il est conseillé aux adolescents, à partir de 13-14 ans, de réaliser de temps en temps une autopalpation des testicules. Cet examen est particulièrement recommandé lorsqu’il y a un antécédent de cryptorchidie ou de cancer du testicule chez un proche (père ou frère…). Le moment idéal est à la sortie de la douche car la chaleur de l’eau a détendu la peau des bourses, ce qui facilite la palpation. Devant un miroir, il faut examiner les testicules l’un après l’autre en faisant rouler la glande entre le pouce et les quatre doigts. Les quatre doigts sont placés sous le testicule et le pouce au-dessus. Il est possible qu’un testicule soit plus gros que l’autre. Lors de cet auto-examen, il est aussi normal de sentir sur le dessus de chaque testicule une petite formation allongée, l’épididyme, un canal qui contient des spermatozoïdes.
Consultation Médicale et Examen Clinique Initial
Face à la suspicion d'une tumeur testiculaire, la première étape consiste en une consultation médicale. L'urologue interrogera le patient sur ses antécédents médicaux, ses symptômes et les facteurs de risque potentiels, tels que la cryptorchidie (testicule non descendu). L'examen clinique comprendra une palpation minutieuse des bourses, bilatérale et comparative, afin de détecter la présence d'un nodule ou d'une masse dure et irrégulière au niveau du testicule, indépendante de l'épididyme. La palpation scrotale doit être bilatérale et comparative. Elle met en évidence un nodule ou une masse développée aux dépens du testicule, de consistance dure et irrégulière, et indépendante de l’épididyme (avec persistancedu sillon épididymo-testiculaire, ou signe de Chevassu). Elle doit être systématiquement réalisée et permet non seulement de confirmer l’origine testiculaire de la masse scrotale mais aussi d’explorer le testicule controlatéral.
Examens Complémentaires : Échographie Scrotale et Marqueurs Tumoraux
Échographie Scrotale
En cas de masse suspecte, le médecin prescrira une échographie scrotale bilatérale. Cet examen d'imagerie indolore permet de visualiser la masse, d'en mesurer la taille et d'évaluer ses caractéristiques (homogénéité, vascularisation). L’aspect échographique d’une tumeur germinale est volontiers celui d’un nodule hétérogène pouvant être hypervascularisé. L'échographie est un examen non invasif utilisant les propriétés des ultrasons à se réfléchir sur les différentes structures anatomiques. Elles se présentent à l'échographie sous l'aspect de zones hyperéchogènes (au minimum 5), sans cône d'ombre postérieur, au sein du tissu du testicule, dont la taille est inférieure à 2 mm. L'échographie scrotale est l'examen systématique de première intention du bilan. Il possède une sensibilité diagnostique approchant 95 % couplé à la clinique. Il explore les deux testicules, affirme le caractère intratesticulaire de la masse palpée. Les tumeurs séminomateuses se présentent le plus souvent comme des masses intratesticulaires lobulées, hypoéchogènes, assez homogènes. Les TGNS sont habituellement plus hétérogènes polycycliques.
Marqueurs Tumoraux
Si la suspicion de cancer est renforcée par l'échographie, un bilan sanguin est réalisé pour doser différents marqueurs tumoraux, notamment l'alpha-fœtoprotéine (AFP), l'hCG totale et la lactate déshydrogénase (LDH). Ces marqueurs ont un intérêt diagnostique et pronostique, car leur taux est corrélé à l'évolution de la tumeur. Ils permettent également de contrôler l'efficacité des traitements et de détecter une rechute.
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- Alpha-fœtoprotéine (AFP) : Cette glycoprotéine est sécrétée par les cellules de la poche vitelline du testicule. Son taux plasmatique, chez l'adulte sain, varie entre 5 et 30 ng/ml. La demi-vie est la durée de disparition du sang de la moitié de la quantité de protéine. L’alpha-fœtoprotéine est élevée dans 80 % des cancers du testicule développés à partir des cellules germinales. L’AFP n’est élevée qu’en cas de tumeur germinale non séminomateuse. Sa demi-vie est de cinq à six jours.
- hCG totale (human chorionic gonadotrophin) : La HCGt (human chorionic gonadotrophin ) est une hormone secrétée par les cellules géantes du trophoblaste. Le taux normal d'hCG totale, chez l'homme adulte, est inférieur à 2 ng/ml. La demi-vie de cette protéine est courte, environ 30 heures. L’hCG totale peut être élevée en cas de tumeur germinale séminomateuse ou non séminomateuse.
- LDH : C'est un marqueur non spécifique qui reflète la masse tumorale.
Ces marqueurs ont un triple rôle diagnostique, pronostique et de suivi au cours de la prise en charge des tumeurs germinales du testicule. Avant l’orchidectomie, l’élévation de l’AFP et/ou de l’hCG confirme quasiment avant l’histologie le diagnostic de tumeur germinale. Au décours de l’orchidectomie, les marqueurs tumoraux sériques participent à la stadification de la maladie. Si la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est sans anomalies, la normalisation des marqueurs est nécessaire pour conclure au stade localisé de la maladie.
Il est important de noter que la normalité des marqueurs n'exclut pas le cancer, car ils ne sont augmentés que dans 50 % des cas. Cependant, l'élévation de l'AFP et/ou de l'hCG avant l'orchidectomie confirme quasiment le diagnostic de tumeur germinale.
Diagnostic Différentiel
Le principal diagnostic différentiel est l’orchi-épididymite, qui se distingue par la présence de signes infectieux pouvant être marqués (fièvre, douleur), de troubles urinaires, d’un examen cytobactériologique des urines positif, et d’un signe de Chevassu négatif. En cas de doute, l’échographie testiculaire peut trancher en mettant en évidence un épaississement et un aspect hypervascularisé de l’épididyme. L’hydrocèle vaginale est facilement reconnaissable par son aspect régulier et de consistance hydrique. Enfin, toutes les tumeurs intratesticulaires ne sont pas des tumeurs germinales. L’échographie permet d’évoquer l’aspect typique du kyste épidermoïde ou de certaines tumeurs bénignes comme les tumeurs à cellules de Leydig. L’évocation de ces diagnostics en échographie doit être suivie d’une confirmation histologique par exérèse de la lésion, selon un mode de conservation d’organe (orchidectomie partielle par voie inguinale).
Importance de l'Orchidectomie et de l'Analyse Anatomopathologique
Quand l'échographie scrotale confirme la présence d'une masse, même si le taux des marqueurs est normal, le médecin évoque le plus souvent une tumeur d'origine cancéreuse. Les tumeurs testiculaires bénignes sont en effet exceptionnelles. Cependant, seul un examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic, ce qui oblige à ôter le testicule. Une tumeur testiculaire ne doit jamais être biopsiée : toute découverte d’une masse testiculaire est un cancer jusqu’à preuve anatomopathologique du contraire et doit conduire à la réalisation d’une exploration scrotale par voie inguinale. Celle-ci se fait sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, par voie inguinale, après clampage haut et premier du cordon spermatique à l’orifice inguinal profond (pour éviter toute dissémination hématogène lors de la mobilisation de la masse). La pièce opératoire comporte ainsi le testicule, ses annexes et le cordon spermatique jusqu’à l’orifice inguinal.
L'orchidectomie est donc à la fois un geste diagnostique et thérapeutique. Elle permet de retirer la tumeur et d'obtenir un échantillon pour l'analyse anatomopathologique, qui confirmera le diagnostic de cancer et précisera ses caractéristiques (type histologique, grade).
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Bilan d'Extension : Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien
L'urologue peut prescrire un scanner thoraco-abdomino-pelvien afin d'évaluer l'extension de la tumeur et de rechercher d'éventuelles métastases. La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen d’imagerie de référence pour le bilan d’extension de la maladie. Les principales régions d’intérêt à la recherche d’une dissémination métastatique sont le rétropéritoine, le foie, le médiastin et les poumons. Cet examen permet de visualiser d’éventuelles tumeurs secondaires s’étant développé dans d’autres organes (métastases). Elles atteignent d’abord, par la voie lymphatique, les ganglions situés le long de l’aorte abdominale, puis les ganglions thoraciques et sus-claviculaires. Les organes les plus souvent touchés par les métastases sont les poumons, puis le foie, le cerveau et les os.
L’imagerie par tomographie d’émission de positons-fluorodésoxyglucose (TEP-FDG) n’a pas de place dans le bilan initial. L’imagerie cérébrale doit être réalisée en cas de signes de localisation neurologique ou de forme métastatique de mauvais pronostic.
Conservation du Sperme
Avant l'orchidectomie, un recueil de sperme pour cryoconservation doit être proposé au patient, au sein d'un centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS). Avant toute prise en charge, il est recommandé de conserver son sperme au CECOS, car le risque de stérilité après traitement est significatif, bien que souvent transitoire (5 ans). En effet, les traitements tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie peuvent altérer la fertilité masculine.
Classification et Prise en Charge Thérapeutique
Il existe plusieurs classifications officielles des tumeurs testiculaires. Remise à jour régulièrement, la classification T.N.M. le stade tumoral (T). La prise en charge thérapeutique dépend du type histologique, du stade tumoral et pour les stades métastatiques du taux des marqueurs. Du point de vue de la prise en charge thérapeutique, il est important de distinguer les séminomes purs, d’une part, et les tumeurs non séminomateuses, d’autre part. Une tumeur non séminomateuse peut contenir des cellules séminomateuses mais comporte obligatoirement une autre composante. Les tumeurs spermatocytaires sont très rares et se développent à partir des spermatogonies. Elles représentent entre 1 et 1,5 % des cancers de l’homme.
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