Cette article est destiné à toute personne s’interrogeant devant un signe inhabituel ou persistant chez un enfant. Les cancers pédiatriques, bien que rares, représentent un défi médical majeur en raison de leur spécificité et de leur impact sur les familles. Il est essentiel de rappeler l’importance de la recherche et de l’amélioration continue des traitements.
Symptômes et détection des cancers infantiles
Les symptômes des cancers de l’enfant sont nombreux et souvent très peu spécifiques et banals. Ils peuvent être découverts de manière fortuite par les parents (exemple : boule dans le ventre perçue au cours de la toilette) ou par le médecin traitant (lors d’une consultation), ou du fait de la persistance sous traitement bien conduit, d’un signe qui semblait bénin. On peut observer plus rarement une fatigue, une fièvre ou une perte d’appétit et de poids (on appelle cela une altération de l’état général). Une mauvaise croissance du poids et de la taille peut aussi attirer l’attention chez le jeune enfant. Des infections anormalement répétées peuvent orienter vers un cancer hématologique.
Les signes peuvent évoluer de façon rapide et s’accumuler. Tout symptôme ou signe persistant et fixe pendant plusieurs jours, toute douleur nocturne (maux de tête, douleurs abdominales ou des membres), insolites ou durables, doivent faire évoquer une cause non psychologique qui doit amener à réaliser un examen médical sans tarder.
Dans la majorité des cas, les symptômes apparaissent progressivement. Ils peuvent être banals et non spécifiques aux tumeurs du SNC, comme des maux de tête ou des vomissements. Ils peuvent donc être trompeurs, en particulier chez le bébé. Les tumeurs du SNC étant également très rares chez l’enfant, il n’est pas toujours possible de faire le lien rapidement entre des symptômes courants et un cancer. Il s’écoule donc en moyenne 20 semaines entre les premiers symptômes et le diagnostic. Ce délai peut être encore plus long pour certaines tumeurs comme les gliomes de bas grade, les symptômes n’évoluant que lentement.
Les symptômes décrits dans les tumeurs du SNC peuvent être liés à beaucoup d’autres problèmes de santé, parfois tout à fait bénins. Ils ne sont donc pas spécifiques ni d’un cancer en général ni d’une tumeur du SNC en particulier. Mais lorsqu’ils apparaissent, se prolongent ou récidivent chez un enfant, en particulier s’il y en a plusieurs associés, les parents doivent consulter leur médecin traitant afin d’en comprendre la cause. Un médecin traitant, pédiatre, neurologue ou service d’urgence qui détecte des symptômes et/ou signes lui faisant suspecter une tumeur du SNC doit demander le transfert rapide de l’enfant en secteur hospitalier de neurochirurgie pédiatrique.
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L'importance du diagnostic précoce
Il est crucial d’intervenir au bon moment et avec la bonne stratégie. Chaque décision thérapeutique doit être pesée pour éviter les conséquences à long terme. Parfois, les médecins choisissent d’attendre et de surveiller plutôt que d’intervenir immédiatement.
Les causes des cancers infantiles
Comme tout cancer, les cancers pédiatriques correspondent au dérèglement d’une cellule qui en se multipliant va perturber le fonctionnement normal de l’organisme. On parle souvent du cancer des enfants comme s’il était une seule et même maladie. Toutefois, comme pour l’adulte, il existe de nombreuses pathologies différentes. Chacune de ces formes de cancer pédiatrique requiert un traitement spécifique, ce qui, malheureusement, n’est pas encore possible aujourd’hui pour tous les cancers de l’enfant.
Le cancer correspond à une dégénérescence des cellules. En effet, notre corps est composé de milliards de cellules enfermant, pour chacune d’entre elles, nos gênes. Chaque cellule nait, se multiplie et meurt. Lors de la division cellulaire, elle transmet à sa cellule enfant le matériel génétique qu’elle détenait. Parfois, il peut arriver que certaines subissent des mutations et transmettent une information erronée.
Les causes réelles du cancer des enfants sont encore très mal connues. En effet, contrairement aux adultes, les enfants sont souvent « vierges » de la consommation de facteurs favorisant le développement de cancer chez l’adulte (alcool, tabac, mauvaise hygiène de vie…). Le rôle des facteurs environnementaux dans la survenue d’un cancer chez l’enfant fait l’objet d’études. Les données actuelles sont encore fragmentaires et leur interprétation est souvent difficile. À ce jour, il n’y a pas de données scientifiques solides et argumentées permettant d’incriminer un ou des facteurs environnementaux dans la survenue d’un cancer chez l’enfant. Des travaux de recherche sont en cours et permettront d’améliorer les connaissances sur le rôle éventuel de ces facteurs environnementaux.
Le point de départ de la prolifération des cellules cancéreuses peut être la moelle osseuse, il s’agit alors d’une leucémie. De nombreux travaux de recherche sont en cours de réalisation afin de faire progresser la connaissance, la prévention et le développement de traitements adaptés.
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Types de tumeurs chez le nourrisson
Les tumeurs embryonnaires, peu connues des oncologues adultes, sont fréquentes chez les nourrissons. Différents types de tumeurs peuvent affecter les nourrissons, chacun ayant ses propres caractéristiques et nécessitant une prise en charge spécifique.
Neuroblastome
Le neuroblastome est la tumeur solide extracérébrale la plus fréquente chez l’enfant avant cinq ans. D’une grande variabilité, il peut aller d’une forme localisée de bon pronostic à une maladie métastatique agressive. Il se développe à partir du tissu nerveux sympathique ayant la particularité de sécréter des catécholamines, comme l'adrénaline. C'est une tumeur qui se présente sous plusieurs formes selon le type de mutations génétiques. Cette tumeur affecte principalement les enfants de moins de six ans.
Le neuroblastome est un type de cancer qui se développe à partir de cellules nerveuses immatures du système nerveux sympathique appelées neuroblastes. Le neuroblastome peut se manifester dans n'importe quelle partie du système nerveux sympathique. Il survient le plus souvent dans l'abdomen quand il se développe dans les tissus nerveux des glandes surrénales. Plus rarement, il peut se développer dans les tissus nerveux du cou, du thorax ou du pelvis.
Le neuroblastome représente environ 10 % des tumeurs solides de l'enfant de moins de 15 ans, soit 130 à 150 nouveaux cas par an, en France. Il s'agit de la tumeur solide non cérébrale la plus fréquente chez l’enfant. Il survient le plus souvent chez le nourrisson et le jeune enfant : 50 % des enfants touchés ont moins de 1 an et dans 90 % des cas moins de 5 ans. Même si certaines maladies génétiques sont parfois à l’origine d’un neuroblastome, aucune cause n’est retrouvée pour la majorité d'entre eux.
Symptômes du neuroblastome
Les symptômes du neuroblastome dépendent de l'emplacement de la tumeur et de la présence de métastases. Lorsqu’il s’agit de formes localisées, la découverte peut être fortuite ou liée à des signes (douleurs, compression d’organes) dus à la présence d’une masse au niveau de l’abdomen ou du thorax.
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Les formes disséminées sont essentiellement révélées par les symptômes dus aux métastases, comme une altération de l’état général (fatigue intense, perte d’appétit, perte de poids), des douleurs osseuses diffuses ou l’apparition de masses ou d’hématomes liés à des métastases au niveau de l’os ou de la moelle osseuse. Très souvent, le neuroblastome s'est déjà propagé à d'autres parties du corps au moment où il est diagnostiqué.
Un enfant atteint d’un neuroblastome peut ne présenter aucun symptôme. Sa découverte peut donc être fortuite, lors de la détection d’une masse, généralement au niveau de l’abdomen ou du thorax. Elle peut aussi être associée à des douleurs abdominales, une détresse respiratoire, de la fièvre en cas de métastases, un trouble de l’équilibre, voire une altération de l’état général du patient. Le neuroblastome peut aussi être repéré par l’apparition d’une compression au niveau de la colonne vertébrale ou du canal rachidien, pouvant conduire jusqu’à un syndrome de paraplégie. C’est une urgence médicale absolue, nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire immédiate.
Diagnostic du neuroblastome
Le diagnostic du neuroblastome peut être confirmé et approfondi par l’imagerie de la tumeur primitive, un bilan biologique ou une biopsie. Des examens spécifiques du neuroblastome existent, tels que la scintigraphie à la MIBG ou le dosage de catécholamines urinaires. Ces examens vont permettre de confirmer la présence d’un neuroblastome, de mesurer son étendue et de vérifier la présence ou non de métastases pour définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée.
Lorsque le médecin suspecte un neuroblastome, l’enfant est adressé à un centre spécialisé dans la prise en charge des tumeurs de l’enfant, tel que l’Institut Curie, pour confirmer la présence d’un neuroblastome et de préciser les caractéristiques et l’évolution de la maladie, locale ou métastatique, et pour la prise en charge thérapeutique. Les examens d’imagerie pour diagnostiquer le neuroblastome, tels que le scanner, l’IRM, ou la scintigraphie MIBG (méta-iodobenzylguanidine), après radiographie ou échographie, sont réalisés dans des centres spécialisés comme l’Institut Curie. Ils permettent de localiser et évaluer l’extension de la tumeur.
Une biopsie est généralement effectuée sous échographie à l’aide d’une aiguille, ou par voie chirurgicale pour réaliser ensuite une analyse anatomopathologique de la tumeur, afin de confirmer le diagnostic, et effectuer un bilan en biologie moléculaire. L’objectif ? Doser les biomarqueurs, qui caractérisent la tumeur et qui sont des facteurs pronostiques importants. L’analyse du gène MYCN est clé. Ce gène peut être présent en une centaine de copies dans une seule cellule tumorale, au lieu de deux copies normalement. On parle d’amplification de MYCN, qui rend le neuroblastome plus agressif. Cette information doit être considérée dans le traitement. Un profil portant sur le nombre de chromosomes, ou des segments de chromosomes (profil génomique), et la recherche d’autres anomalies génétiques, est également fréquemment réalisé.
Le gène ALK est aussi un élément important dans l’analyse moléculaire du neuroblastome, fréquemment muté dans les cellules tumorales. Ces mutations ont été découvertes à l’Institut Curie, chez 10 à 15 % des enfants atteints de neuroblastomes, voire plus nombreuses en cas de rechute. Cette détection du gène ALK permet de proposer un traitement ciblé quand les traitements classiques ne fonctionnent pas. Quand les biopsies de la tumeur ne sont pas possibles, en fonction de sa localisation, ou par exemple pour les nourrissons, ou encore quand il s’agit d’une rechute, l’Institut Curie propose une biopsie liquide à partir d’une simple prise de sang. Celle-ci permet de détecter des altérations génétiques grâce à la présence de petits fragments d’ADN circulants, relargués par la tumeur elle-même.
Traitement du neuroblastome
Le traitement dépend de quatre critères principaux :
- l’âge de l’enfant au diagnostic ;
- la présence ou non de métastases ;
- la possibilité d’une chirurgie de la tumeur primitive ;
- certaines caractéristiques génétiques de la tumeur, notamment l'amplification du gène MYCN, qui peuvent nécessiter un traitement plus fort. Le gène MYCN est un gène qui régule la croissance cellulaire. On observe habituellement de nombreuses copies du gène MYCN (on dit alors qu’il est amplifié) dans les tumeurs agressives.
Les formes localisées de neuroblastome sont généralement traitées par une opération chirurgicale pour retirer la tumeur, parfois précédée d'une chimiothérapie, lorsque la tumeur est trop volumineuse ou impossible à retirer d’emblée. Les formes métastatiques nécessitent une prise en charge plus lourde qui associe une chimiothérapie conventionnelle, une chirurgie de la tumeur primitive et un traitement avec de la chimiothérapie intensive (doses plus fortes) suivi d’une autogreffe des cellules souches hématopoïétiques du patient pour rétablir le bon fonctionnement de l’organisme après la chimiothérapie à forte dose. Dans certains cas, le traitement comporte également une radiothérapie locale sur le site de la tumeur primitive. Des programmes innovants sont également développés en complément ou comme alternative aux traitements habituels. Les traitements ciblés ou l’immunothérapie, par exemple, font partie des pistes de traitement explorées.
Le traitement est multimodal et associe une chimiothérapie d’induction, une consolidation par chimiothérapie haute dose, un traitement local (chirurgie et radiothérapie) et un traitement d’entretien. La chimiothérapie est utilisée car le neuroblastome est très chimiosensible. Elle est utile avant la chirurgie (néoadjuvant), après l'opération (adjuvant) ainsi que pour traiter les métastases. Elle utilise le cisplatine, l'étoposide, la vincristine, la doxorubicine et le cyclophosphamide.
Il est indiqué pour le traitement des enfants de plus de 12 mois et plus atteints d’un neuroblastome à haut risque, qui ont précédemment reçu une chimiothérapie d’induction et ont présenté au moins une réponse partielle, suivie d’un traitement myéloablatif et d’une greffe de cellules souches, ainsi que chez les patients ayant des antécédents de neuroblastome récidivant ou réfractaire, avec ou sans maladie résiduelle. Le traitement comporte 5 cycles consécutifs, chaque cycle comprend 35 jours. Plusieurs essais menés sur des enfants souffrant de neuroblastomes à haut risque ont montré l'intérêt de l'association d'un anticorps monoclonal, le dinutuximab bêta (Quarziba dirigé contre un antigène tumoral (ch14.18), le disaloganglioside ou GD2, d'un facteur de croissance médullaire et du traitement habituel par l'isotretinoine par voie orale à la dose de 160 mg/m²/jour pendant 2 semaines.
Les protéines tropomyosine receptor kinases (TRK) sont surtout exprimées au niveau du système nerveux central (SNC). C'est un co-inhibiteur de NTRK, ALK et ROS. Un test compagnon validé est requis pour la sélection des patients atteints de tumeurs solides exprimant une fusion du gène NTRK+. Le statut du gène de fusion NTRK+ doit être établi avant l’instauration du traitement. La posologie pour les enfants âgés de 12 ans et plus est de 300 mg/m² par voie orale, une fois par jour. Une publication récente a montré l'efficacité d'une thérapie innovante utilisant des lymphocytes T du patient génétiquement modifiés pour s'attaquer aux cellules de neuroblastome (3ème génération de cellules CAR T exprimant à leur surface le gène suicide GD2-CART01.
Dans un pourcentage non négligeable, surtout chez les enfants de moins de un an, la tumeur peut régresser spontanément.
Néphroblastomes (Tumeurs de Wilms)
Les néphroblastomes, également appelés tumeurs de Wilms, sont des tumeurs malignes des reins, spécifiques des enfants et très différentes des cancers rénaux de l’adulte. L’origine exacte des néphroblastomes reste inconnue et dans 99 % des cas, ils surviennent de manière aléatoire. Ils peuvent parfois être associés à des troubles congénitaux (le syndrome de Wiedemann-Beckwith, le syndrome de Denys-Drash, le syndrome de Perlman, le syndrome WAGR, l’aniridie, l’hémihypertrophie ou des anomalies génito-urinaires).
Ces tumeurs pédiatriques se développent à partir de cellules proches de celles trouvées dans le rein des embryons in utero. Elles touchent aussi bien les garçons que les filles, avec une fréquence annuelle de 1 cas pour 10 000 naissances. Les néphroblastomes se manifestent principalement par la présence d’une masse au niveau de l’abdomen, située le plus souvent d’un seul côté. Les néphroblastomes sont des tumeurs pédiatriques qui évoluent très rapidement, en se propageant dans l’abdomen, les ganglions et les vaisseaux. Ils peuvent ainsi engendrer la formation de masse tumorale de plus de 1 kg !
Le traitement des néphroblastomes suit des protocoles standardisés établis par des experts nationaux et internationaux. Après la chirurgie, l’analyse en laboratoire de la tumeur permet de préciser sa nature, de déterminer son stade d’évolution et d’adapter le traitement post-opératoire. Dans 5 % des cas, les néphroblastomes touchent les deux reins (forme bilatérale). Dans la grande majorité des cas, le pronostic de la maladie est favorable, avec une survie des enfants supérieure à 90 %, grâce aux progrès combinés de la chimiothérapie et de la chirurgie.
Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales se développent à partir de cellules précurseurs des gamètes féminins (ovules) ou masculins (spermatozoïdes). Ces tumeurs pédiatriques sont complexes, car elles associent souvent plusieurs types de tissus, entraînants des symptômes variables et une difficulté de diagnostic. Dans la moitié des cas, ces tumeurs chez l’enfant sont bénignes. Les tumeurs malignes germinales représentent seulement 3 % des cancers pédiatriques. Peu de choses sont connues sur l’origine de ces cancers.
En fonction de l’âge de l’enfant, les tumeurs germinales sont plutôt localisées au niveau des organes génitaux (deux tiers des cas chez les jeunes enfants) ou dans d’autres régions du corps (chez les adolescents ou les adultes). Lors d’une tumeur testiculaire, la mère la découvre souvent chez le nourrisson, en observant une augmentation du volume d’une bourse. Le diagnostic est basé sur la mise en évidence dans le sang d’un marqueur tumoral (protéine indicatrice de la présence d’une tumeur) spécifique, l’alpha-fœto-protéine.
Les tumeurs ovariennes sont plus fréquentes chez les adolescentes et de type histologique (structure tissulaire) varié. Longtemps silencieuses, elles sont détectées souvent tardivement par une augmentation du volume de l’abdomen et/ou des douleurs abdominales. Les tératomes immatures, c’est-à-dire non mélangés à d’autres tissus, sont généralement moins agressifs, mais ils sont peu ou pas sensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Les germinomes (séminomes dans les testicules et dysgerminomes dans les ovaires) représentent 15 % des tumeurs germinales de l’enfant. Les tumeurs sécrétrices d’alpha-fœto-protéine et/ou de béta-hcG sont toutes malignes et ont une forte capacité de prolifération.
Tumeurs du médiastin
Le médiastin est la région de la cage thoracique qui renferme le cœur, l’œsophage, la trachée et les deux bronches souches. Des cancers peuvent se développer dans le médiastin, à la fois chez l’enfant et chez l’adulte. Les tumeurs du médiastin antérieur prédominent principalement chez les adultes, tandis que celles du médiastin postérieur peuvent affecter à la fois les adultes et les enfants. Le diagnostic, la prise en charge et le pronostic de ces tumeurs dépendent étroitement de leur nature, de leur localisation et leur stade d’évolution.
Défis et perspectives en oncologie pédiatrique
Les cancers de l’enfant ne représentent qu’environ 1 % des cancers, avec 2 500 nouveaux cas annuels en France, ils ont un impact majeur sur les familles concernées. Parmi eux, 400 nouvelles tumeurs solides thoraco-abdominales sont diagnostiquées chaque année. L’hôpital Robert-Debré prend en charge près de 80 de ces cas annuels, avec un pronostic généralement favorable, ce qui permet aux équipes médicales de rassurer dès l’annonce du diagnostic.
Les tumeurs de l’enfant sont très différentes de celles de l’adulte. Elles sont souvent embryonnaires et se développent rapidement. La chirurgie oncologique pédiatrique diffère de celle de l’adulte. Plutôt que de cibler un organe, elle s’attache à traiter la maladie dans sa globalité. Une priorité de l’oncologie pédiatrique est d’éviter les séquelles à long terme. La chirurgie cherche ainsi à être la moins invasive possible, en préservant les organes affectés. Les médecins doivent trouver le juste équilibre entre l’extirpation de la tumeur et la préservation des fonctions essentielles pour la vie future de l’enfant.
Depuis de nombreuses années, les acteurs de la santé agissent afin que la médecine de précision se développe pour les enfants. Celle-ci permet, grâce à la généralisation des séquençages moléculaires initiés par le programme MAPPYACTS, qui a été co-financé et qui a depuis été repris par l’État dans le cadre de France médecine génomique 2025 pour cibler spécifiquement, lorsque cela est possible, les anomalies de la tumeur.
Collaboration et accompagnement
L’hôpital Robert-Debré collabore avec l’Institut Curie pour le traitement des tumeurs solides, organisant des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) toutes les deux semaines. Une consultation génétique conjointe permet également d’identifier d’éventuelles prédispositions héréditaires et d’adapter le suivi des patients. Enfin, l’accompagnement des familles est un enjeu central. Sophie Rosa, infirmière référente, a développé une grille d’annonce spécifique pour aider les parents à comprendre et à faire face au diagnostic.
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