Le dépistage prénatal est une étape cruciale pour les futurs parents, leur offrant la possibilité de détecter d'éventuelles anomalies chromosomiques chez leur bébé. Parmi les tests proposés, le tri-test occupe une place importante, mais sa fiabilité, notamment pour la trisomie 18, suscite de nombreuses interrogations. Cet article vise à éclairer les enjeux de ce test et à présenter les alternatives existantes.
Introduction
Le tri-test est un examen de dépistage prénatal proposé aux femmes enceintes pour évaluer le risque de trisomie 21, et dans une moindre mesure, de trisomies 18 et 13. Il s'agit d'un test statistique qui combine des données biologiques (marqueurs sériques maternels) et échographiques (clarté nucale) avec l'âge de la mère pour calculer une probabilité de risque. Cependant, il est essentiel de comprendre que le tri-test n'est pas un test de diagnostic, mais un outil de dépistage dont la fiabilité est limitée.
Qu'est-ce que le Tri-Test ?
Le tri-test, ou triple test, consiste en une prise de sang effectuée entre la 11ème et la 14ème semaine d'aménorrhée. Il mesure les taux de trois hormones dans le sang maternel : l'alpha-fœto-protéine (AFP), le bêta-HCG et l'œstriol non conjugué. Ces dosages, combinés à l'âge de la mère et à la mesure de la clarté nucale réalisée lors de l'échographie du premier trimestre, permettent de calculer un risque de trisomie 21. Un risque supérieur à 1/250 est généralement considéré comme élevé, indiquant une probabilité accrue de trisomie 21. Il est important de noter que ce test est proposé mais n'a aucun caractère obligatoire.
Fiabilité du Tri-Test : Une Probabilité, Pas un Diagnostic
Le tri-test repose sur des probabilités et peut donner des résultats très variables. Il permet de donner une idée sur la probabilité que votre enfant soit porteur d’une trisomie 21 en considérant les facteurs à risque comme votre âge, mais les résultats ne sont pas exacts. Il s’agit de dépister et d’indiquer une probabilité de risques de trisomie 21 et non de poser un diagnostic avec ce test. Il n’est donc pas impossible que vous ayez un risque élevé et que finalement votre bébé n’ait pas de trisomie 21.
Il est crucial de comprendre que le tri-test n'est pas un test de diagnostic, mais un outil de dépistage. Cela signifie qu'un résultat à risque élevé ne signifie pas nécessairement que le bébé est atteint de trisomie 18. À l’inverse, certaines femmes ont eu un résultat supérieur à 1000, ce qui signifie que l’enfant n’est pas porteur et pourtant ce dernier présente une trisomie à la naissance.
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Trisomie 18 : Spécificités et Dépistage
La trisomie 18, également appelée syndrome d'Edwards, est une anomalie chromosomique grave caractérisée par la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Cette condition est associée à de multiples malformations congénitales et à une espérance de vie limitée. L'incidence estimée se situe dans la fourchette comprise entre 1/6 000 et 1/8 000.
Manifestations cliniques
Chez les patients atteints de T18, les malformations congénitales les plus fréquentes qui concernent 90 % des enfants nés vivants sont les malformations cardiaques (communication interauriculaire et interventriculaire, persistance du canal artériel, etc). Les malformations viscérales sont présentes chez 60 % des patients et englobent les anomalies des voies urinaires (rein en fer à cheval, hydronéphrose, agénésie) et les malformations gastro-intestinales (atrésie de l'oesophage, malformations anorectales). Les caractéristiques physiques associées au syndrome T18 sont un faible poids corporel, une microcéphalie et une dolichocéphalie avec une protubérance occipitale, une micrognathie, des oreilles malformées d'implantation basse avec des pavillons pointus, les poings serrés et les doigts qui se chevauchent (les 2e et le 5e doigts sont rabattus sur le 3e et le 4e), un sternum court, un thorax « en bouclier » et un pied bot et/ou les pieds en piolet. Des anomalies de la ligne médiane, à type de fente labiale/palatine, d'omphalocèle et de myéloméningocèle, peuvent être présentes, ainsi qu'une aplasie radiale et une arthrogrypose. La T18 se caractérise également par une série d'anomalies cérébrales, à savoir hypoplasie cérébelleuse et agénésie du corps calleux, et, plus rarement, holoprosencéphalie.
Pronostic
La trisomie 18 est létale in utero (95 %) ou au cours de la première année de vie (< 90 %) dans la plupart des cas. La T18 libre est présente dans environ 95 % des cas. La T18 en mosaïque (coexistence de cellules trisomiques et normales) a été rapportée chez moins de 5 % des patients dont le tableau clinique varie entre un phénotype normal et celui de la T18 classique en fonction du pourcentage de cellules trisomiques présentes dans les tissus.
Dépistage et Diagnostic
L'analyse de sang mesurant les marqueurs sériques maternels et l'échographie permettant de visualiser la clarté nucale permettent de détecter un nombre élevé de foetus porteurs de T18. Parmi ces derniers, nombreux peuvent être détectés lors d'une échographie de routine, mais l'extrême variabilité phénotypique peut être un facteur de confusion. Un petit cervelet et la position typique des poings serrés sont des indicateurs pertinents. La T18 doit être confirmée par cytogénétique conventionnelle visant à établir le caryotype.
Alternatives au Tri-Test : Vers un Dépistage Plus Fiable
Face aux limites du tri-test, des alternatives plus performantes ont émergé ces dernières années.
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Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI (Dépistage Prenatal Non Invasif) offre une fiabilité de 99% et permet de détecter plusieurs anomalies chromosomiques sans risque pour le bébé. Il existe également une version élargie qui analyse plusieurs chromosomes. Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a beaucoup évolué ces dernières années avec l’arrivée des tests de dépistage prénatal non invasif par analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel.
Le DPNI est aujourd’hui possible grâce à la découverte de l’ADN « fœtal » libre circulant dans le sang maternel, en 1997 par Dennis Y. Lo (Lo et al., 1997). Les premières applications « simples » qui ont vu le jour ont été la détection de séquences d’ADN d’origine paternelle telles que les séquences du chromosome Y pour le diagnostic non invasif du sexe fœtal.
Pour les anomalies chromosomiques (DPNI chromosomique), et en particulier la trisomie 21 qui faisait l’objet d’un dépistage organisé par d’autres méthodes, les développements ont été plus longs que pour les applications citées ci-dessus. À la différence des séquences d’ADN issues du chromosome Y, celles issues du chromosome 21 ou tout autre chromosome sont présentes à la fois chez la mère et chez le fœtus et donc chacun d’eux contribue aux séquences d’ADN circulant provenant du chromosome en question. Le défi majeur était d’arriver à avoir une méthode de « dosage chromosomique » qui permette non pas de dire si les séquences sont présentes ou absentes, mais de déceler une éventuelle sur-représentation de ces séquences en cas de trisomie. Pour y parvenir, des méthodes de calcul statistique étaient applicables mais il fallait disposer d’une certaine quantité d’informations provenant du plasma que l’on souhaitait tester. Plus précisément, il fallait des méthodes de quantification puissantes permettant le comptage d’un très grand nombre de molécules d’ADN circulant.
Après quelques études de preuve de concept montrant des résultats très prometteurs (Chiu et al., 2010 ; Chen et al., 2011 ; Liang et al., 2013), les premières études cliniques dans des populations à haut risque de trisomie 21 (définies essentiellement mais pas exclusivement par des résultats de dépistage conventionnel par des marqueurs sériques maternels au-dessus d’un certain seuil) ont confirmé les excellentes performances (Chiu et al., 2011 ; Ehrich et al., 2011 ; Palomaki et al., 2011 ; Ashoor et al., 2012 ; Bianchi et al., 2012 ; Norton et al., 2012 ; Sparks et al., 2012 ; El Khattabi et al., 2019), bien supérieures à celles du dépistage conventionnel de la trisomie 21 basé d’une part sur le dosage des marqueurs sériques du premier ou du deuxième trimestre, et d’autre part sur la mesure de la nuque au premier trimestre. La multiplication des études cliniques à travers le monde a permis d’élargir les cohortes de femmes enceintes et de calculer avec plus de précision les performances du dépistage de la trisomie 21 et surtout celles des trisomies 13 et 18 qui sont communes mais tout de même moins fréquentes que la 21. La dernière méta-analyse de ces études fait état d’une sensibilité de 99,7 % pour la trisomie 21, 97,9 % pour la trisomie 18, et de 99 % pour la trisomie 13 dans les grossesses singleton, et un taux de faux positifs de 0,04 % pour les trois trisomies (Gil et al., 2017). Ces résultats sont à mettre en regard avec ceux des marqueurs sériques qui ont une sensibilité de 92-94 % et un taux de faux positifs de 3-5 % pour la trisomie 211 (Kagan et al., 2008), et une performance moindre pour les deux autres trisomies communes2. Par la suite, les études se sont élargies à d’autres populations, en particulier à la population générale des grossesses singleton quel que soit le risque de trisomie 21 estimé par les marqueurs sériques, et des grossesses gémellaires. Dans les deux cas, une diminution légère des performances est rapportée, ce qui était attendu puisque, mathématiquement, plus l’incidence d’une affection donnée est faible dans la population étudiée, plus les performances calculées baissent.
Le DPNI est basé sur l'analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Il permet de détecter les trisomies 21, 18 et 13 avec une grande précision. Cependant, il est important de noter que le DPNI reste un test de dépistage et qu'un résultat positif doit être confirmé par un test de diagnostic invasif.
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Tests de Diagnostic Invasifs : Amniocentèse et Biopsie de Trophoblaste
Si le tri-test ou le DPNI révèle un risque élevé, des tests de diagnostic invasifs peuvent être proposés pour confirmer ou infirmer la présence d'une anomalie chromosomique. Les deux principales options sont :
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique pour analyse des chromosomes fœtaux. Elle est réalisable à partir d'environ 15 semaines d'aménorrhée (correspondant à 13 semaines de grossesses).
- Biopsie de trophoblaste : Prélèvement de tissu placentaire pour analyse des chromosomes fœtaux. Elle peut l’être dès 11-12 semaines d’aménorrhée.
Ces examens permettent de déterminer avec certitude si votre enfant est porteur d’une trisomie.
Risques associés aux tests invasifs
Bien que les tests invasifs soient considérés comme sûrs, ils comportent un faible risque de fausse couche induite (moins de 0,5 % dans les grossesses singleton). Il est donc essentiel de peser les bénéfices et les risques de ces examens avant de prendre une décision.
Interprétation des Résultats et Suivi
Il est important de discuter des résultats du tri-test et des options de suivi avec votre médecin ou votre sage-femme. Ils pourront vous aider à comprendre les implications des résultats et à prendre des décisions éclairées concernant votre grossesse.
Valeur Prédictive Positive (VPP)
Le paramètre de performance qui permet de répondre de façon chiffrée à la question « que signifie un DPNI positif ? » est la valeur prédictive positive (VPP) du test. Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic. La VPP est donc un paramètre majeur qui permet à la fois d’évaluer la fiabilité du test et d’informer le plus clairement possible la patiente dont le résultat est positif. Elle dépend certes des performances techniques du test, mais aussi du type d’anomalie chromosomique à laquelle on s’intéresse et de son incidence dans la population dépistée. Ainsi, pour la T21 elle est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut (bénéficiant du test en France) et à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire (population générale de gémellaires), alors que pour les T18 et T13 elle est de 72,2 % et 62,5 %7, respectivement, dans les grossesses singleton (les données sont encore insuffisantes pour les T13 et T18 dans les grossesses gémellaires). Cela signifie que, lorsqu’un DPNI est positif pour la T21, le fœtus est bien atteint dans 9 cas sur 10, alors que pour les T18 et T13 il ne le sera que dans deux cas sur trois voire un cas sur deux à peu près.
Importance de l'Accompagnement Psychologique
L'annonce d'un risque élevé de trisomie 18 peut être une source d'angoisse et de stress pour les futurs parents. Il est important de rechercher un soutien psychologique auprès de professionnels qualifiés ou de groupes de soutien. Ces ressources peuvent vous aider à faire face à vos émotions et à prendre des décisions éclairées concernant votre grossesse.
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