Un simple test sanguin offre désormais la possibilité de dépister la trisomie 21 pendant la grossesse. Ce test, qui analyse l'ADN du fœtus présent dans le sang maternel, peut être réalisé à n'importe quel terme de la grossesse après dix semaines d’aménorrhées. Cet article examine la fiabilité, les avantages et les inconvénients de ces tests ADN, ainsi que l'évolution du dépistage de la trisomie 21.
Évolution du Dépistage de la Trisomie 21
Depuis 2009, le dépistage prénatal de la trisomie 21 repose principalement sur le dépistage combiné du 1er trimestre. Ce dépistage associe la mesure de la clarté nucale à l’échographie et le dosage de marqueurs sériques, combinés à l’âge maternel pour calculer un niveau de risque. Si le risque calculé est supérieur à 1 sur 250, un examen invasif comme l’amniocentèse ou la choriocentèse est proposé pour confirmer le diagnostic par analyse du caryotype fœtal.
En 1997, la possibilité d’analyser l’ADN du fœtus (ADNlc) présent dans le sang de la femme enceinte a constitué une révolution scientifique. Dix ans plus tard, la trisomie 21 fœtale pouvait être détectée à partir d’une prise de sang chez la femme enceinte. Ces avancées technologiques ont conduit, dans plusieurs pays, à la mise en œuvre clinique du test de dépistage dit « DPNI », généralement chez les femmes identifiées par le test combiné du premier trimestre de grossesse comme présentant un risque élevé ou modéré de trisomie 21. Depuis 2017, en Europe, deux pays (Belgique et Pays Bas) sont allés plus loin en proposant le DPNI à toutes les femmes enceintes, comme alternative au test combiné du premier trimestre. Par ailleurs, dans ces pays, plutôt que de se limiter au dépistage des trois principales trisomies (21,18 et 13), le test est basé sur une analyse dite « pangénomique », avec comme objectif de diagnostiquer des trisomies autosomiques rares (RAT) et des déséquilibres segmentaires (IS) supplémentaires rares du fœtus.
Le Test ADN Libre Circulant (ADNlcT21)
De nouveaux tests de dépistage permettent de rechercher une surreprésentation du chromosome 21 dans l’ADN libre circulant dans le sang maternel. Ces tests sont dits « ADNlcT21 » pour « tests ADN libre circulant de la trisomie 21 ». L’objectif de ces tests est de donner aux femmes enceintes ou aux couples l’information la plus fiable possible sur le risque de trisomie 21 fœtale tout en limitant le recours aux examens invasifs nécessaires pour confirmer le diagnostic.
Aujourd’hui, la HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre, aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51. Cette intégration d’un test ADN dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale permettra d’affiner l’évaluation du risque et ainsi de mieux cibler les femmes à qui un caryotype fœtal sera proposé. Comparativement à 2009, la nouvelle stratégie de dépistage améliorera le taux de détection de la trisomie 21 tout en diminuant le nombre d’examens invasifs inutiles.
Lire aussi: L'importance des tests auditifs
Fiabilité du Test ADNlcT21
Une méta-analyse d’un grand nombre d’études a montré que le DPNI présente une sensibilité de 99 % avec une spécificité de 99,92 % pour le dépistage de la trisomie 21 contre une sensibilité de 90 % et une spécificité de 95 % pour le test combiné. En outre, les publications récentes suggèrent également que la sensibilité et la spécificité du DPNI sont aussi bonnes dans les populations à risque élevé qu’à faible risque et conduisent à envisager de plus en plus sérieusement l’utilisation du DPNI à la place du test combiné.
Avantages du test ADNlcT21
- Réduction du Nombre d'Amniocentèses : L'énorme avantage du test sanguin est ainsi d'éviter ce risque. "Aujourd'hui, si on propose à ces patientes ce nouveau test, dans 90% des cas cela permet d'éviter l'amniocentèse".
- Amélioration du Taux de Détection : Comparativement à 2009, la nouvelle stratégie de dépistage améliorera le taux de détection de la trisomie 21.
- Information Plus Précoce : Cette information arrivant plus tôt dans la grossesse que le test combiné (à 9-10 semaines), les femmes qui recevraient un résultat de DPNI positif auraient la possibilité de réaliser des analyses complémentaires avant de s’être trop investies dans leur grossesse.
- Simplicité : Le DPNI est généralement crédité de simplicité pratique mais aussi conceptuelle : il serait aisé à comprendre.
Inconvénients et Limites du Test ADNlcT21
- Valeur Prédictive Positive (VPP) : Comme le risque d’anomalies fœtales est a priori plus faible dans la population générale que dans la population des femmes dont le test combiné du premier trimestre indique un sur-risque, on peut craindre que la valeur prédictive positive (VPP) du DPNI soit corrélativement plus faible si l’on utilise ce test en population générale. Ce maintien d’une valeur prédictive positive élevée est une condition essentielle pour la généralisation du DPNI en première ligne, car à défaut, on risquerait d’observer une augmentation des prélèvements plus invasifs du type amniocentèse pour confirmer ou infirmer le résultat du DPNI, et ce alors même que l’objectif du DPNI est de limiter ces procédures.
- Surcoût : Tant que le DPNI restera nettement plus cher que le dépistage par le risque combiné, son coût pour la collectivité constituera un obstacle important au passage de ce test en première intention. Ce n’est qu’avec une réduction considérable du prix du DPNI que cette approche pourrait devenir suffisamment rentable. Il faut rappeler qu’à l’heure actuelle, un dosage des marqueurs sériques coûte 48 €, tandis que le DPNI coûte presque 8 fois plus puisqu’en France, il est à ce jour facturé 362 €. La généralisation du DPNI à toutes les patientes enceintes, soit environ 750 000 par an en France, aurait un coût annuel de 270 millions € (contre 36 millions pour les marqueurs sériques).
- Impact sur le Suivi Échographique : Le passage du DPNI en test de première ligne pourrait avoir des répercussions sur la qualité du suivi médical de la grossesse, et plus particulièrement du suivi échographique. Il est en effet à craindre que le choix d’utiliser le DPNI en première intention aboutisse à un changement dans la qualité de l’échographie du 1er trimestre, laquelle ne se limite pourtant pas au dépistage de la trisomie 21. En effet, si le DPNI est introduit en test de première ligne, le dosage des marqueurs sériques n’aura plus de raison d’être. Or ce dosage permet le contrôle de la qualité échographique en confortant ou non les images et mesures recueillies lors de l’échographie.
- Perte d'Informations sur d'Autres Anomalies Chromosomiques : Lorsqu’il est fait en première intention et limité à la recherche des trois principales trisomies 21, 18 et 13, le DPNI entraîne obligatoirement la perte d’informations relatives à d’autres éventuelles anomalies chromosomiques qui auraient pu être identifiées par le calcul du risque combiné et confirmées ou non par un prélèvement invasif (biopsie du trophoblaste ou amniocentèse).
Dépistage Pangénomique : Avantages et Inconvénients
L’élargissement du DPNI vers une analyse « pangénomique » mérite, comme toute nouvelle technologie, d’être évalué sur un plan de santé publique avant d’être proposé aux couples. Plusieurs études ont été menées sur les performances du DPNI pangénomique, notamment aux Pays-Bas, avec l’étude Trident-2, et en Belgique. Dans ces deux pays, le DPNI est un test de première ligne et réalisé sur l’intégralité du génome.
Expériences Internationales
Dans l’étude TRIDENT-2, sur 56 818 DPNI étendus au génome entier, 207 (0,4 %) se sont révélés positifs pour une anomalie hors trisomies 21, 18 et 13, à raison de 101 trisomies autosomiques rares, 95 remaniements de structure déséquilibrés et 11 profils anormaux complexes. L’étude belge a porté sur 153 575 tests, 561 se sont révélés positifs, à raison d’une aneuploïdie autosomique rare dans 350 cas, soit 0,23 % des tests réalisés, d’un déséquilibre d’un segment de chromosome fœtal dans 109 cas, soit 0,07 % des tests réalisés, et d’un profil suggérant la présence d’un processus tumoral maternel dans 12 cas, soit 0,008 % des tests réalisés.
Limites du Dépistage Pangénomique
Concernant les remaniements de structure déséquilibrés, l’étude TRIDENT-2 révèle que, sur les 95 remaniements identifiés, seuls 29 ont été confirmés. Dans l’étude belge, seuls 47 % des 109 cas de déséquilibre d’un segment de chromosome fœtal ont été confirmés.
Conditions de Déploiement et Recommandations
Pour garantir le maintien de la qualité de la procédure de dépistage et le libre choix éclairé des femmes enceintes, la HAS définit des conditions à son déploiement. Elle insiste notamment sur l’extension du système d’assurance-qualité à la réalisation des tests ADN (définition de critères de performances minimales de ces tests, délai de rendu des résultats, harmonisation du format de rendu des résultats par exemple). Elle rappelle également l’importance de l’information des femmes enceintes dès la première consultation comme à chaque étape du dépistage. La HAS souhaite évaluer l’impact en vie réelle de l’intégration des tests ADN libre circulant de la trisomie 21 et de la modification des seuils de risque.
Lire aussi: Tout savoir sur la grippe chez les bébés
La HAS soutient l’idée qu’il est nécessaire de former les prescripteurs pour assurer une communication claire et pédagogique. L’autonomie des femmes dans la prise de décision devra être aussi respectée.
La Trisomie 21 : Causes, Caractéristiques et Prise en Charge
La trisomie 21 (autrefois appelée "syndrome de Down") est une anomalie génétique qui concerne les chromosomes humains. Concrètement, sur la paire de chromosomes numéro 21, les personnes porteuses de ce syndrome ont un chromosome supplémentaire (elles en ont trois au lieu de deux). Ces personnes ont généralement une bonne insertion sociale et peuvent - dans la mesure du possible - travailler en milieu ordinaire. En France, 450 enfants porteurs de cette anomalie chromosomiques naissent tous les ans.
Causes et Hérédité
La trisomie 21 est une maladie génétique non héréditaire. Elle résulte le plus souvent d'une anomalie accidentelle sur la 21e paire de chromosomes. Les raisons de cet accident chromosomique ne sont pas connues, mais l'âge de la mère serait un facteur de risque. Plus les femmes sont âgées, plus elles ont en effet de risque de donner naissance à un enfant porteur d'une trisomie 21.
Caractéristiques et Signes
La trisomie 21 peut donc être découverte après la naissance, en général les tout premiers jours après l'accouchement. La forme de ses mains (trapue avec un pli palmaire unique) vont alors alerter le pédiatre ou le médecin accoucheur, sur une éventuelle trisomie 21. Par ailleurs, "la trisomie 21 peut être décelée plusieurs mois après la naissance.
Dépistage et Diagnostic
Grâce à une échographie et des prises de sang, le dépistage évalue la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21. Il tient également compte de l'âge de la femme enceinte. À l'issue de ces examens, le professionnel de santé communique un résultat sous forme de probabilité appelée aussi risque : 1/758, 1/354, 1/59, etc.
Lire aussi: Guide d'achat : Choisir un test de grossesse en supermarché
Pour identifier cette anomalie chromosomique, différents examens peuvent être prescrits selon l'indication parmi lesquels un caryotype ou une analyse chromosomique par puce à ADN. Le caryotype est réalisé tout de suite après que le médecin ou pédiatre ait remarqué des signes potentiellement révélateurs d'une trisomie 21.
Prise en Charge et Accompagnement
L'enfant avec trisomie 21 présente des troubles du langage et de la communication : l'apprentissage des mots, son raisonnement et son niveau de compréhension en sont donc inévitablement affectés. Il a un vocabulaire restreint, a des difficultés à s'approprier la syntaxe ou à articuler, parle parfois dans un phrasé télégraphique et fonctionne souvent par imitation.
Depuis la loi de 2005 sur le handicap, l'école ordinaire est ouverte aux enfants handicapés, et donc aux enfants porteurs de trisomie 21. Les parents peuvent faire des demandes auprès de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) pour, selon le niveau de besoins, bénéficier d'une auxiliaire de vie scolaire. Il y a également les ULIS (unités localisées pour l'inclusion scolaire, anciennement appelées UPI).
En parallèle d'une scolarisation adaptée, un enfant trisomique a besoin d'un suivi médical régulier et d'une rééducation adaptée pour exercer l'équilibre, la préhension, la coordination des gestes, la prise de conscience du corps et renforcer le tonus musculaire ou la psychomotricité.
Associations et Soutien
Des associations comme Trisomie 21 France et ASDET 21 œuvrent pour une meilleure prise en charge ainsi qu'une meilleure insertion sociale des personnes atteintes de trisomie 21 de la crèche jusqu'au monde de l'entreprise. Elles soutiennent également les familles dans leurs démarches et dans leur demande d'aides.
Espérance de Vie
Peu d'études sont parvenues à déterminer l'espérance de vie d'une personne avec trisomie 21. Néanmoins, l'espérance de vie a considérablement augmenté ces deux dernières décennies, grâce notamment à une meilleure prise en charge pluridisciplinaire. L'espérance de vie médiane actuelle est supérieure à 50 ans.
Autres Trisomies
La trisomie 13 (ou syndrome de Patau) se caractérise par la présence d'un chromosome supplémentaire sur la paire numéro 13. Anomalie relativement rare, elle ne concerne que 0.00008% des naissances. Par ailleurs, la trisomie 16 est l'une des anomalies les plus observées dans les analyses de fausses couches spontanées. Le fœtus porteur de cette anomalie ne survit que quelques semaines in utero. Enfin, la trisomie 18 ou syndrome d'Edwards (un chromosome de plus sur la paire numéro 18) est une anomalie plus rare (1 naissance sur 8 000), mais beaucoup plus grave que le syndrome de Down. Plus de 95% des fœtus porteurs de cette trisomie ne naissent pas.
tags: #test #adn #trisomie #21 #fiabilité #inconvenients