La colique néphrétique est un syndrome douloureux aigu résultant d'une obstruction des voies urinaires, le plus souvent causée par un calcul. Cet article explore les indications du scanner dans le diagnostic et la prise en charge de la colique néphrétique, en mettant en évidence son rôle crucial dans l'adaptation de la stratégie thérapeutique.
Comprendre la colique néphrétique
La colique néphrétique se manifeste typiquement par une douleur lombo-abdominale aiguë, brutale, avec irradiation descendante, sans position antalgique. Lorsque le calcul descend dans l’uretère, la douleur se localise dans l’abdomen, avec une irradiation possible vers les organes génitaux externes. Il n’existe pas de signe d’irritation péritonéale. Elle touche principalement l’homme, entre 20 et 60 ans, et récidive dans 50 % des cas. Cette douleur est liée à la mise en tension des voies urinaires par un obstacle, intrinsèque dans 98% des cas (ex. calcul urinaire) ou extrinsèque dans 2% des cas.
Diagnostic initial : une approche multimodale
L'usage d'une bandelette réactive urinaire est recommandé, mettant en évidence une hématurie micro ou macroscopique dans 90% des cas. Toutefois, il n’existe pas de corrélation entre l’hématurie découverte sur la bandelette réactive, le degré d’obstruction rénale ou la taille du calcul. L'échographie peut être réalisée rapidement (dans les 48 heures) pour évaluer la présence de calcul et/ou de la distension pyélo-calicielle. Celle ci ne peut apparaître qu’après plusieurs heures d’obstruction complète.
Le rôle prépondérant du scanner non injecté
Le scanner non injecté est désormais la modalité de choix pour l'imagerie dans le cadre de la colique néphrétique. Sa sensibilité et sa spécificité sont meilleures que celles de l’UIV et évite une injection de produit de contraste. Il confirme la présence du calcul, précise sa localisation, sa taille, le degré d’obstruction. Le scanner abdominal compte tenu de sa rapidité de réalisation, pour un surcoût marginal, et de sa grande efficacité pour le diagnostic positif et différentiel.
Avantages du scanner
- Précision diagnostique : Le scanner excelle dans la détection des calculs, la détermination de leur taille et de leur localisation précise.
- Évaluation de l'obstruction : Il permet de visualiser le degré d'obstruction de la voie excrétrice, un élément clé pour déterminer la prise en charge.
- Alternatives diagnostiques : Le scanner offre la possibilité d'identifier d'autres causes potentielles de douleur, écartant ainsi d'autres urgences abdominales comme la pyélonéphrite, la torsion de testicule, la torsion de kyste de l’ovaire, la grossesse extra-utérine et les autres urgences abdominales, la pneumopathie et l’embolie pulmonaire.
- Absence d'injection : L'absence d'injection de produit de contraste réduit les risques d'effets secondaires et facilite sa réalisation chez les patients présentant une insuffisance rénale.
- Visualisation des signes secondaires : Le scanner permet d'identifier des signes indirects d'obstruction, tels que le "Tissue-Rim Sign" (épaississement de la paroi urétérale autour d’un calcul) et le "Pale Kidney Sign" (hypodensité globale relative du rein obstrué par rapport au rein sain controlatéral, lié à un oedème parenchymateux ; cet écart doit être supérieur à 5 UH).
Limites et alternatives
Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection (donc une seule hélice d’acquisition), l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur. L'échographie abdominale, accessible en urgence, est une technique d’imagerie non invasive, utilisée pour visualiser les reins, l’uretère et la vessie. Elle permet de détecter une éventuelle dilatation pyélocalicielle, la présence d’un calcul ou d’autres anomalies. Ce recours précoce facilite la distinction entre une douleur d’origine urinaire et d’autres pathologies abdominales. Par ailleurs, l’échographie ne nécessite ni préparation particulière ni exposition aux rayons X, constituant un examen de référence dans les situations urgentes.
Lire aussi: Allaitement après scanner
Indications spécifiques du scanner
Le scanner est particulièrement indiqué dans les situations suivantes :
- Doute diagnostique : En cas de présentation atypique ou de suspicion d'une autre pathologie.
- Échec du traitement initial : Si la douleur persiste malgré le traitement médical.
- Suspicion de complications : En cas de fièvre, d'infection urinaire ou de détérioration de la fonction rénale.
- Grossesse : Bien que l'échographie soit privilégiée en première intention, le scanner peut être envisagé en cas de nécessité, en adaptant les doses d'irradiation.
- Calculs complexes : Pour évaluer la taille, la localisation et la densité des calculs, notamment en vue d'une lithotritie extracorporelle (LEC).
Prise en charge thérapeutique : une approche personnalisée
La prise en charge de la colique néphrétique dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille et la localisation du calcul, la présence de complications et l'état général du patient.
Traitement médical
Le traitement médical de la douleur de colique néphrétique repose essentiellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont le bénéfice contre placebo est établi par plusieurs essais, dont celui d’Holmlund dès 1978. Les AINS diminuent globalement la fréquence des ondes de contraction du péristaltisme urétéral par antagonisme des prostaglandines. Compte tenu de leur bon profil de tolérance, les profènes sont devenus la classe de choix. Les AINS, en matière de sédation et de recours à une seconde ligne de traitement, ont une efficacité supérieure au paracétamol et même aux opioïdes, dont la morphine, avec, de plus, une meilleure tolérance. Les voies parentérale (intraveineuse, intramusculaire), sublinguale ou encore rectale permettent une plus grande rapidité d’action que la voie entérale. Outre les contre-indications habituelles (grossesse, maladie de Crohn et colites hémorragiques, ulcère digestif en cours ou infections cutanées), l’état de la fonction rénale est à prendre en compte dans le contexte de l’obstruction urinaire. Il existe des récepteurs alpha-adrénergiques sur l’uretère et les agonistes adrénergiques augmentent l’amplitude des contractions péristaltiques urétérales. Aussi, les médicaments alphabloquants tels qu’utilisés contre les symptômes de l’hypertrophie prostatique, notamment le tamsulosine et le silodosine, ont fait l’objet d’essais contrôlés, sur deux critères essentiellement : réduction des épisodes douloureux après sédation initiale et augmentation de la probabilité d’expulsion spontanée (par relaxation de l’uretère distal), notamment pour les calculs de 5 à 10 mm de grand axe.
Traitement interventionnel
Le drainage urinaire, en première intention par endoprothèse posée par voie rétrograde (sonde JJ) ou en deuxième intention par une néphrostomie percutanée (en l’absence de contre-indication liée à l’hémostase), est requis pour les complications vitales, préalablement à un traitement du calcul. En l’absence de troubles de la coagulation et de grossesse, la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc en urgence différée est une option pour les calculs urétéraux mesurant jusqu’à 1 cm de grand axe (et de moins de 1 200 UH de densité tomodensitométrique). soit dans une stratégie d’expulsion spontanée tenant compte de la probabilité d’expulsion qui est fonction de la localisation (moyenne pour les calculs lombaires, élevée pour les calculs plus distaux) et de la taille (élevée pour les calculs mesurant moins de 5 mm, moyenne pour les calculs entre 5 et 10 mm de grand axe et quasiment nulle au-delà de 10 mm). soit dans une programmation de traitement interventionnel par un chirurgien urologue.
Suivi
Même en cas de forte probabilité d’expulsion spontanée, il est nécessaire d’assurer un suivi après colique néphrétique par imagerie, ASP et échographie en première intention et, au besoin, scanner abdomino-pelvien basses doses. La constatation d’un rein détruit à distance d’une colique néphrétique non suivie est une observation encore non exceptionnelle. sur le typage par spectrométrie infrarouge du calcul récupéré.
Lire aussi: Protocole scanner pédiatrique
Situations particulières
Colique néphrétique et grossesse
La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Une échographie est pratiquée en 1re intention. Le traitement repose sur les antispamodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère. La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique. Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien.
Insuffisance rénale
Les insuffisances rénales sévères contre-indiquent les AINS, ce qui justifie le recours d'emblée aux antalgiques : paracétamol et/ou morphine. En pratique, dans les insuffisances rénales non sévères (DGF > 30 ml/min/1,73 m2), il y a lieu de prendre en compte les éventuels facteurs de risque de toxicité rénale des AINS, notamment l'âge avancé, un mauvais état hémodynamique et/ou une déshydratation. En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
Conseils aux patients
- Filtrer les urines : Les urines doivent être tamisées à l'aide d'un grand filtre à café. Tous les calculs expulsés doivent être conservés pour analyse.
- Surveillance de la température : La température doit être prise tous les matins.
- Ne pas surhydrater : Attention, si vous suspectez un début de colique néphrétique, ne buvez pas de grandes quantités de liquides en espérant chasser le calcul ! L'accumulation d'urine dans le canal bouché ne ferait qu'aggraver la douleur.
- Médicaments : Vous pouvez éventuellement prendre un médicament antalgique (par exemple, un anti-inflammatoire non stéroïdien ou du paracétamol) ou un médicament antispasmodique.
- Consultation en urgence : Une consultation en urgence est nécessaire en cas de : fièvre > 38 °C, frissons, vomissements, réapparition ou modification de la douleur, malaise, hématurie, anurie.
Lire aussi: Alternatives au Scanner pour Bébé
tags: #scanner #colique #nephretique #indications