Le Ringer Lactate est une solution isotonique d'électrolytes couramment utilisée en médecine. Cet article explore en profondeur l'utilisation du Ringer Lactate, en particulier dans le contexte du diabète, en s'appuyant sur des informations médicales et vétérinaires.
Composition et Propriétés du Ringer Lactate
Le Ringer Lactate Viaflo est une solution isotonique d'électrolytes conçue pour imiter la composition du plasma. Ses composants principaux sont le sodium, le potassium, le calcium, le chlorure et le lactate. Les concentrations de ces composants sont soigneusement calibrées pour correspondre à celles du plasma, assurant ainsi une compatibilité physiologique.
Les propriétés pharmacologiques du Ringer Lactate Viaflo sont directement liées à ses composants électrolytiques. L'effet principal de cette solution pour perfusion est d'augmenter le compartiment extracellulaire, qui comprend à la fois le liquide interstitiel et le liquide intravasculaire.
Des études menées sur des volontaires sains ayant reçu du Ringer Lactate Viaflo ont révélé des changements de pression veineuse centrale associés à la sécrétion de peptide natriurétique auriculaire. De plus, cette solution a entraîné une diminution de l'osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin, ainsi qu'une diminution de l'intervalle de temps avant la première miction par rapport à une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
Il est important de noter que l'administration de Ringer Lactate Viaflo n'entraîne pas de modification importante du taux de glucagon, de noradrénaline, d'adrénaline, de glucose sanguin et d'insuline chez les patients ayant subi une chirurgie aortique.
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Pharmacocinétique du Ringer Lactate
Les propriétés pharmacocinétiques du Ringer Lactate Viaflo sont celles des ions qui la composent : sodium, potassium, calcium et chlorure. Chez les adultes présentant une hémodynamique normale et stable, la perfusion de Ringer Lactate Viaflo n'augmente pas les concentrations de lactate circulant. La pharmacocinétique du D-lactate et du L-lactate est similaire. Le lactate contenu dans le Ringer Lactate Viaflo est métabolisé par oxydation et gluconéogenèse, principalement dans le foie, générant du bicarbonate pendant 1 à 2 heures.
Indications Thérapeutiques du Ringer Lactate
La solution pour perfusion Ringer Lactate est indiquée dans plusieurs situations cliniques :
- Restauration des équilibres du liquide extracellulaire et des électrolytes, ou compensation des pertes de liquide extracellulaire lorsque la concentration isotonique des électrolytes est suffisante.
- Remplissage volumique à court terme (seul ou en association avec un colloïde) en cas d'hypovolémie ou d'hypotension.
- Régulation ou maintien de l'équilibre acido-basique et/ou traitement de l'acidose métabolique légère à modérée (à l'exception de l'acidose lactique).
Posologie Recommandée
La quantité de solution Ringer Lactate nécessaire pour restaurer le volume sanguin normal équivaut à 3 à 5 fois la quantité de sang perdu. La posologie recommandée est de :
- Chez l'adulte : 500 ml à 3 litres/24 h.
- Chez le nouveau-né et l'enfant : 20 ml à 100 ml/kg/24 h.
Des situations cliniques particulières telles qu'hémorragie massive, brûlures, drains chirurgicaux, diarrhée, nécessitent des ajustements supplémentaires du volume de solution IV nécessaire.
L'équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l'équilibre acido-basique pourront faire l'objet d'une surveillance avant ou pendant l'administration, avec une attention particulière portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale. La surveillance du sodium sérique est particulièrement importante pour les solutés hypotoniques.
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La vitesse de perfusion est habituellement de 40 ml/kg/24 h chez l'adulte. En pédiatrie, la vitesse de perfusion est de 5 ml/kg/h en moyenne mais cette valeur varie avec l'âge : 6-8 ml/kg/h chez les nourrissons, 4-6 ml/kg/h chez les jeunes enfants et 2-4 ml/kg/h chez l'enfant. Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures. Chez les enfants sévèrement touchés à la tête, la dose est en moyenne de 2850 ml/m². La vitesse de perfusion et le volume total peuvent être plus élevés en chirurgie ou en cas de besoin.
L'administration se fait par voie intraveineuse à l'aide d'un matériel stérile et apyrogène.
Ringer Lactate et Acidocétose Diabétique
La crise acido-cétosique est une complication grave du diabète sucré, caractérisée par une hyperglycémie majeure, une déshydratation, des troubles électrolytiques et une acidose métabolique. La prise en charge de cette crise nécessite une évaluation globale de l'animal et une stratégie thérapeutique adaptée.
Prise en Charge Initiale
La prise en charge en urgence débute par une fluidothérapie par voie veineuse. Corriger le déficit hydrique permet d'améliorer le débit cardiaque, la pression sanguine, la perfusion tissulaire et rénale. De plus, la fluidothérapie initie la diminution de la glycémie, par dilution et augmentation du débit de filtration glomérulaire.
Les solutés hypotoniques de type NaCl 0,45 % sont à proscrire car ils peuvent induire une chute brutale de l'hyperosmolalité plasmatique. Le volume à perfuser est calculé de façon à rétablir la volémie, à corriger la déshydratation, à couvrir les besoins d'entretien et à compenser les pertes (vomissements, diarrhées).
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Si l'animal présente un état de choc ou une insuffisance rénale aiguë, le volume de soluté nécessaire est de 20 à 60 ml/kg pour un chat et de 40 à 90 ml/kg pour un chien. Le soluté doit être administré rapidement, dans la phase initiale, pour rétablir la volémie : débit de perfusion de 15 à 20 ml/kg/h pour un chien, et de 5 à 10 ml/kg/h pour un chat. La plupart des animaux n'ont pas besoin de la quantité totale calculée. Le volume peut être perfusé en trois ou quatre fois, espacées de 20 à 30 minutes, avec une surveillance étroite : état général, couleur des muqueuses, temps de recoloration capillaire, pouls, auscultation cardiaque et pulmonaire (absence de râles évoquant un œdème pulmonaire), diurèse.
Correction des Déséquilibres Électrolytiques
La complémentation en potassium a pour objectifs de combler le déficit souvent déjà présent et, surtout, de prévenir l'aggravation de l'hypokaliémie liée à l'insulinothérapie (l'insuline entraîne l'entrée de potassium dans les cellules). La complémentation débute dès la mise en place de l'insulinothérapie, mais seulement si la diurèse est normale. L'hyperkaliémie étant délétère, il convient de ne pas administrer le potassium à un débit dépassant 0,5 mEq/kg/h, afin de prévenir les arythmies cardiaques.
L'utilisation des bicarbonates pour corriger l'acidose métabolique est controversée. En effet, la fluidothérapie et l'insulinothérapie permettent souvent à elles seules de rétablir l'équilibre acido-basique. Une thérapie non contrôlée et trop agressive peut aggraver l'hypokaliémie, mener à une alcalose, voire à une acidose cérébrale paradoxale, à un coma et à la mort.
L'hypophosphatémie est une complication possible de l'acido-cétose diabétique. En deçà de 1 mg/dl, des signes cliniques peuvent apparaître, tels qu'une hémolyse, une léthargie, une dépression et une diarrhée. Une administration continue par voie intraveineuse de phosphate de potassium (KPO4) dilué dans du NaCl à 0,9 % peut être effectuée, à une dose de 0,01 à 0,03 mmol/kg/h. La quantité de potassium contenue dans le KPO4 doit être prise en compte dans la correction de la kaliémie. La perfusion est arrêtée lorsque la phosphatémie est supérieure à 2 mg/kg.
Insulinothérapie
L'insulinothérapie a pour objectifs de réduire la glycémie et la cétonémie. Elle ne débute qu'une fois la fluidothérapie initiée et le "remplissage vasculaire" effectué. Il convient de ne pas faire chuter la glycémie trop rapidement pour éviter un effondrement de l'osmolalité plasmatique potentiellement responsable d'un œdème cérébral. Elle est administrée par voie intramusculaire ou intra-veineuse (si une pompe à perfusion est à disposition). Des contrôles fréquents de la glycémie sont indispensables pour ajuster le traitement.
La "continuous rate infusion" (CRI) est le traitement de choix en médecine humaine. Une pompe à perfusion et deux abords veineux sont nécessaires : l'un pour la fluidothérapie, l'autre pour l'insulinothérapie. L'Actrapid® est dilué dans du NaCl à 0,9 %. Un volume correspondant à 2,2 UI/kg chez le chien et à 1,1 UI/kg chez le chat est dilué dans un flacon de 250 ml de NaCl à 0,9 %. La CRI est préparée selon un débit initial de 10 ml/h. Ainsi, l'insulinothérapie est débutée à un débit d'environ 0,09 UI/kg/h chez le chien et 0,045 UI/kg/h chez le chat. Des contrôles répétés de la glycémie ont lieu toutes les 1 à 2 heures. Lorsque la glycémie est de 2,5 g/l, mais que des corps cétoniques sont encore décelés, l'administration d'Actrapid® est poursuivie (lutte contre la cétonémie).
Gestion des Complications et des Facteurs Aggravants
Le diagnostic et le traitement des maladies associées ou des facteurs aggravants sont essentiels : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, thrombo-embolie pulmonaire, infections, pancréatite. Une antibiothérapie à large spectre est conseillée. Des complications peuvent survenir lors de traitement trop "agressif", comme une hypoglycémie ou un œdème cérébral (par phénomènes osmotiques ou perturbation de la perméabilité des vaisseaux).
Contre-indications et Précautions d'Emploi
La solution est contre-indiquée chez les patients présentant les atteintes suivantes :
- Hyperhydratation extracellulaire ou hypervolémie.
- Insuffisance rénale sévère (avec oligurie / anurie).
- Insuffisance cardiaque décompensée.
- Hyperkaliémie.
- Hypernatrémie.
- Hypercalcémie.
- Hyperchlorémie.
- Alcalose métabolique.
- Acidose métabolique sévère.
- Acidose lactique.
- Insuffisance hépato-cellulaire sévère ou altération du métabolisme du lactate.
- Œdème généralisé et cirrhose ascitique.
- Traitement digitalique concomitant et traitement avec des diurétiques d'épargne potassique.
L'état clinique du patient et ses paramètres biologiques (électrolytes sanguins et urinaires ainsi que l'équilibre acido-basique) doivent être surveillés durant l'utilisation de cette solution. Le taux plasmatique en potassium du patient doit faire l'objet d'une étroite surveillance chez les patients à risque d'hyperkaliémie.
Les solutions contenant du chlorure de sodium doivent être administrées avec précaution chez les patients atteints d'hypertension, d'insuffisance cardiaque, d'œdème périphérique ou pulmonaire, d'insuffisance rénale, de pré-éclampsie, d'aldostéronisme ou d'autres affections associées à la rétention de sodium.
Les solutions contenant des sels de potassium doivent être administrées avec précaution chez les patients atteints de maladies cardiaques ou d'affections prédisposant à une hyperkaliémie telles qu'insuffisance rénale ou corticosurrenale, déshydratation aiguë, ou destruction tissulaire étendue, comme c'est le cas lors de brûlures graves. Bien que la solution Ringer Lactate présente une concentration en potassium semblable à la concentration dans le plasma, elle ne suffit pas à contrecarrer une insuffisance sévère en potassium et, par conséquent, ne doit pas être utilisée dans ce cas.
Le chlorure de calcium est irritant et une attention toute particulière doit être apportée afin de prévenir le risque d'extravasation lors de l'injection intraveineuse et les injections intramusculaires doivent être évitées. Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d'insuffisance rénale, ou d'affection associée à des concentrations élevées en vitamine D telle que la sarcoïdose. Elles doivent être évitées chez les patients atteints de calculs rénaux calciques ou ayant des antécédents de calculs rénaux.
En cas de transfusion sanguine concomitante et en raison de la présence de calcium, la solution Ringer Lactate ne doit pas être administrée via le même système de perfusion à cause du risque de coagulation.
La perfusion de solution Ringer Lactate peut également provoquer une alcalose métabolique en raison de la présence d'ions lactate. La solution Ringer Lactate est susceptible de ne pas produire son effet alcalinisant chez les patients atteints d'insuffisance hépatique en raison de l'altération possible du métabolisme du lactate.
Les solutions contenant du lactate doivent être administrées avec une attention particulière aux nouveau-nés de moins de 3 mois. Au cours de traitements parentéraux à long terme, un apport nutritif approprié doit être assuré au patient.
En cas d'administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d'insuffisance cardiaque ou pulmonaire ainsi que des patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (incluant le SIADH) doit être assuré, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
Interactions Médicamenteuses
Plusieurs interactions médicamenteuses doivent être prises en compte lors de l'administration de Ringer Lactate :
- Médicaments augmentant l'effet de la vasopressine : Ces médicaments augmentent l'effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l'excrétion rénale d'eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d'hyponatrémie nosocomiale à la suite d'un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré. Parmi ces médicaments, on retrouve le chlorpropamide, le clofibrate, la carbamazépine, la vincristine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, le 3,4-méthylènedioxy-N-méthamphétamine, l'ifosfamide, les antipsychotiques, les narcotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le cyclophosphamide, la desmopressine, l'ocytocine, la vasopressine et la terlipressine. Les diurétiques en général et les antiépileptiques tels que l'oxcarbazépine augmentent également le risque d'hyponatrémie.
- Corticoïdes/stéroïdes et carbenoxolone : Ces médicaments sont associés à la rétention de sodium et d'eau (avec œdèmes et hypertension).
- Glucosides digitaliques cardiotoniques : Contre-indiqués car associés à des troubles du rythme cardiaque graves voire mortels surtout s'il existe une hypokaliémie.
- Diurétiques thiazidiques ou vitamine D : Pouvant conduire à une hypercalcémie par diminution de l'élimination urinaire du calcium.
- Bisphosphonates, fluorure, certaines fluoroquinolones et les tétracyclines : Ces médicaments sont moins absorbés (disponibilité plus faible) lorsqu'ils sont administrés avec du calcium.
- Diurétiques d'épargne potassique seuls ou en association (amiloride, spironolactone, triamterene, canrenoate de potassium) : Risque d'hyperkaliémie.
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et, par extension, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II : Risque d'hyperkaliémie.
- Tacrolimus et cyclosporine : Risque d'hyperkaliémie.
- Médicaments acides tels que salicylates, barbituriques, et lithium : La clairance rénale est augmentée en raison de l'alcalinisation de l'urine par le bicarbonate issu du métabolisme du lactate.
- Médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques (ex. : éphedrine, pseudoéphédrine) et les stimulants (ex. : sulfate de dexamphétamine, hydrochlorure de phenfluramine) : La demi-vie est prolongée (élimination plus lente).
Utilisation Pendant la Grossesse et l'Allaitement
La solution Ringer Lactate peut être utilisée en toute sécurité pendant la grossesse et l'allaitement pourvu que l'équilibre électrolytique et hydrique soit contrôlé. Des précautions particulières s'imposent lors de l'administration de RINGER LACTATE AGUETTANT, solution pour perfusion à des femmes enceintes pendant le travail, en particulier en ce qui concerne le sodium sérique s'il est administré en combinaison avec de l'ocytocine. Il faut rappeler que le calcium traverse le placenta et qu'il est distribué dans le lait maternel. Lorsqu'un médicament est ajouté, sa nature et son utilisation au cours de la grossesse et de l'allaitement doivent être pris en compte séparément.
Effets Indésirables Possibles
Lors de l'administration de la solution Ringer Lactate, les effets indésirables suivants ont été rapportés :
- Très fréquents : Réactions allergiques ou symptômes anaphylactiques/anaphylactoïdes tels qu'urticaire localisée ou généralisée, rash cutané, érythème et démangeaison/prurit ; œdème cutané, œdème périorbital, facial et/ou laryngé (œdème de Quincke). Congestion nasale, toux, éternuements, bronchospasme et/ou difficulté respiratoire.
- Fréquents : Oppression thoracique, douleur thoracique, avec tachycardie ou bradycardie. La survenue de prurit a été rapportée chez près de 10% des patients ayant reçu la solution Ringer Lactate. Une hyperhydratation et une insuffisance cardiaque sont fréquentes chez les patients atteints de troubles cardiaques ou d'œdème pulmonaire. Des désordres électrolytiques ont également été fréquemment rapportés. Les perfusions de lactate induisent fréquemment des sentiments d'anxiété et quelques cas de crises de panique ont été observés.
- Fréquence indéterminée : Hyponatrémie nosocomiale* et Encéphalopathie hyponatrémique aiguë*.
L'hyponatrémie nosocomiale peut causer des lésions cérébrales irréversibles et entraîner le décès en raison du développement d'une encéphalopathie hyponatrémique aiguë.
L'alcalose induite par le lactate peut potentialiser la survenue de crises d'épilepsie mais ceci demeure peu fréquent.
Les effets indésirables peuvent être associés à la technique d'administration et ils incluent réaction fébrile, infection au niveau du site d'injection, douleur ou réaction locale, irritation veineuse, thrombose veineuse ou phlébite s'étendant à partir du site d'injection, extravasation et hypervolémie.
Les effets indésirables peuvent être associés aux médicaments ajoutés à la solution ; la nature de l'additif déterminera la possibilité de survenue d'autres effets indésirables.
En cas d'effet(s) indésirable(s), la perfusion doit être interrompue.
Gestion de l'Acidocétose Diabétique chez les Animaux
La gestion de la crise d'acido-cétose diabétique se révèle difficile en pratique courante car elle nécessite une surveillance étroite, des bilans répétés et un équipement adéquat (analyseur, pompe à perfusion). La mortalité varie entre 25 et 30 %, y compris dans des structures adaptées aux soins intensifs. L'issue est imprévisible en raison de fréquentes complications, et en dépit de frais conséquents pour le propriétaire. Il s'agit donc d'un véritable défi pour le vétérinaire praticien.
Tonicité et Pouvoir Volémique des Solutés
Pour comprendre l'utilisation des solutés, il est essentiel de maîtriser les concepts de tonicité et de pouvoir volémique. La tonicité se réfère à la capacité d'une solution à modifier le volume cellulaire, tandis que le pouvoir volémique représente la capacité d'un soluté à rester dans les vaisseaux et à augmenter la volémie.
Tonicité
La tonicité est étroitement liée à la concentration en sel, qui est le principal ion osmotique. Une solution isotonique a la même osmolarité que le plasma (environ 300 mOsm/L). Si une solution hypotonique (moins concentrée en sel que le plasma) est perfusée, l'eau se déplacera vers l'intérieur des cellules pour équilibrer les concentrations, ce qui peut entraîner un gonflement cellulaire, particulièrement dangereux dans le cerveau.
Pouvoir Volémique
Le pouvoir volémique est la capacité d'un soluté à rester dans les vaisseaux et à augmenter la volémie. Par exemple, le NaCl 0,9% et le Ringer Lactate ont un pouvoir volémique d'environ 20-25%, ce qui signifie que sur 1 litre de solution perfusée, environ 250 ml restent dans les vaisseaux, tandis que 750 ml se déplacent vers le milieu interstitiel.
Solutés Balancés
Un soluté "balancé" est une solution bien équilibrée en ions et proche du plasma. Les solutés balancés, tels que l'Isofundine et le Normosol, sont strictement isotoniques et idéalement équilibrés en ions, ce qui les rend plus coûteux mais potentiellement plus sûrs pour maintenir l'équilibre acide-base.
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