En France, les troubles visuels concernent une part importante de la population, et l'acquisition de lunettes correctrices représente un budget conséquent pour de nombreux foyers. Cet article détaille les conditions de remboursement des lunettes pour enfants, en particulier dans le cadre de la Complémentaire santé solidaire (C2S) et des mutuelles.
La Complémentaire Santé Solidaire (C2S) et les Lunettes pour Enfants
Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire (C2S). La C2S prend en charge les équipements d’optique sur présentation d’une ordonnance en cours de validité, précisant les niveaux de correction nécessaires pour chaque œil. Il est important de noter que, sauf avis contraire de l’ophtalmologiste (conformément à l’article 132 de la loi du 26 janvier 2016 et au décret du 12 octobre 2016), une ordonnance est indispensable pour bénéficier d'une prise en charge.
Pour les enfants de moins de 16 ans, la C2S prend en charge une paire de lunettes tous les ans, voire plus fréquemment pour les enfants de moins de six ans dans certains cas spécifiques. Toutefois, cette prise en charge est limitée aux équipements de classe A, dont le panier est directement aligné sur celui du panier 100 % santé.
Choisir son Opticien et les Lunettes de Classe A
Les bénéficiaires de la C2S peuvent se rendre chez n’importe quel opticien, en lui présentant leur prescription médicale et en précisant leur statut de bénéficiaire de la C2S. L’opticien est alors tenu de proposer des lunettes de classe A, respectant les limites de prix fixées par la C2S. Les opticiens doivent proposer au minimum 10 montures de classe A aux enfants, afin de leur laisser un choix suffisant. Les verres proposés peuvent être unifocaux, multifocaux ou progressifs, selon les besoins de l'enfant.
Que se Passe-t-il en Cas de Choix d'Équipements Hors Classe A ?
Il est possible de choisir des équipements de classe B, mais dans ce cas, la prise en charge de la C2S se limitera à la part complémentaire, laissant un reste à charge pour l'assuré. Une autre option consiste à choisir une partie de l'équipement en classe A (par exemple, les verres) et certains éléments ou traitements spécifiques hors classe A (par exemple, une monture de marque). Dans ce cas, la partie de l'équipement en classe A sera intégralement prise en charge, tandis que la partie hors classe A sera remboursée uniquement à hauteur de la part complémentaire, entraînant également un reste à charge. Par exemple, si l'on opte pour des verres de classe A et une monture de classe B, seuls les verres seront intégralement pris en charge.
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Casse des Lunettes : la Garantie de l'Opticien
En cas de casse des lunettes, l’opticien-lunetier garantit un remplacement total ou partiel de la monture pendant une période de 2 ans. Cependant, cette garantie exclut les rayures et les utilisations anormales ou non conformes à une utilisation adaptée et régulière du produit. De plus, cette garantie n’est valable qu’une seule fois durant la période de 2 ans.
Prise en Charge des Lentilles de Contact
L'Assurance Maladie prend en charge les lentilles de contact sur prescription médicale pour certaines indications spécifiques : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes, et kératocône. Le remboursement s'élève à un forfait annuel de 39,48 € par œil, quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).
Remboursement de Deux Équipements Optiques en Cas d'Intolérance aux Verres Progressifs
La prise en charge de deux équipements optiques est autorisée dans des situations spécifiques. Elle est possible pour les patients présentant une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui souffrent à la fois d'un déficit de vision de près et d'un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements distincts, chacun corrigeant l'un des deux déficits (vision de près et vision de loin).
De même, la prise en charge de deux équipements peut être accordée aux patients atteints d'amblyopie et/ou de strabisme nécessitant une pénalisation optique. Dans ce cas, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes, à porter en alternance.
Le Rôle des Mutuelles
Si vous avez une mutuelle, celle-ci peut prendre en charge tout ou partie du coût de vos lunettes de vue en complément de la Sécurité Sociale. Tous les deux ans, ou en cas d’évolution de votre correction, votre mutuelle peut vous aider à réduire votre reste à charge. Il est donc important de bien vérifier les conditions de votre contrat de mutuelle pour connaître le niveau de remboursement auquel vous avez droit.
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Certains opticiens, comme Générale d’Optique, proposent le tiers payant, ce qui vous évite d’avancer les frais. Pour en bénéficier, il suffit de présenter votre ordonnance, votre carte de mutuelle en cours de validité (si vous en avez une), et votre carte Vitale à jour. Si vous n’êtes pas l’assuré principal, vous devez figurer comme ayant droit sur la carte de mutuelle.
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