L'actualité des cas d'infanticide nous invite à interroger l'origine historique des folies de la maternité. La psychose post-partum (PP), urgence psychiatrique touchant une grossesse sur 1000, connue depuis l’antiquité, a été de nombreuses fois décrite chez les mères, mais peu d'études ont recherché un trouble apparenté chez les pères. La maternité, thématique maintes fois interrogée, est pourtant l'objet d'une puissante idéalisation qui ne permet pas de prendre la mesure de sa complexité. Cet article explore l'évolution de la compréhension et de la classification de cette condition depuis l'Antiquité jusqu'à nos jours, en mettant en lumière les débats scientifiques et les enjeux sociétaux qui l'entourent.
Des Délires de l'Enfantement aux Débuts de la "Folie Puerpérale"
Alors que la médecine décrit depuis l’Antiquité des formes de délires associés à l’enfantement, la définition de « folie puerpérale » tire son origine de textes d’obstétrique de la fin du XVIIIe siècle. Soranos d'Éphèse, médecin de la Grèce antique qui a rédigé un traité sur la gynécologie au 1er siècle av. J.-C., raconte ainsi que les femmes pouvaient devenir irritables, tristes et même faire du mal à leurs enfants après l’accouchement. « Les femmes en colère sont comme folles. Il leur arrive de ne pouvoir s’empêcher, lorsque le nouveau-né pleure, de le faire tomber ou de le retourner dangereusement », a-t-il écrit. Hippocrate, une autre grande figure de la médecine à l’Antiquité, a indiqué que les femmes « bilieuses » souffraient d’hallucinations et d’insomnie après leur accouchement, des symptômes qui correspondent au diagnostic moderne de la psychose post-partum.
Un des objectifs est de la distinguer, tant bien que mal, d’autres maladies puerpérales, telle que la fièvre puerpérale qui se répand à cette époque dans les maternités. Il ne s’agit pas au départ d’un vrai diagnostic. Les médecins constatent simplement l’occurrence des délires durant la période des couches, d’où le nom qui en découle : une folie des couches (durant la grossesse, l’accouchement ou la lactation). Celle-ci peut prendre une allure maniaque ou mélancolique.
Jean Étienne Esquirol l’étudie à la Salpêtrière (« Observations sur l’aliénation mentale à la suite de couches », Journal général de médecine, de chirurgie et de pharmacie, 1818) et rapporte ainsi l’un de ses neuf cas cliniques : « 22 avril 1814. Accouchement, convulsions pendant vingt-quatre heures. 23 avril : cessation des convulsions, délire, ris continuels. 24 avril : délire général, agitation, fureur, refus de prendre des aliments mais désir irrésistible pour boire de l’eau fraîche. Pendant la nuit exaspération. Le lait ne monte point dans les mamelles ».
L'Influence de la Médecine Humorale et des Croyances Populaires
L’idée selon laquelle un excès de bile pouvait avoir une incidence sur la santé mentale post-partum des femmes a longtemps perduré. La médecine humorale (théorie selon laquelle un déséquilibre au niveau des quatre humeurs, à savoir le sang, la glaire, la bile jaune et la bile noire, était responsable de tous les maux physiques et mentaux) a persisté pendant 2 000 ans, jusqu’à la Révolution industrielle. Elle a aussi donné le mot « mélancolie », dérivé du terme grec signifiant « bile noire » et l’idée selon laquelle la bile noire était responsable de la dépression a elle aussi perduré pendant 2 000 ans. Déjà durant l’époque moderne le déséquilibre des fluides féminins (le sang et le lait) était tenu responsable des délires puerpéraux. C’est en particulier le lait qui, ne trouvant pas d’autres issues de sortie en cas d’engorgement des seins, monte à la tête, irritant le cerveau. Alors que la médecine humorale consacre une grande importance à ces fluides pour retracer l’origine des maladies physiques et psychiques de la femme, la médecine moderne, tout en remettant en question cette tradition, exporte la même représentation dans le modèle anatomopathologique. A l’ouverture des cadavres des femmes décédées à la suite d’infections puerpérales, les médecins trouvaient une substance blanche (le pus) : il s’agissait pour eux des dépôts de lait dans le corps.
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Avant leur professionnalisation, la médecine obstétrique et les soins de santé destinés aux femmes étaient souvent dispensés par la gent féminine. Les accouchements ont longtemps été considérés comme une tâche réservée aux femmes et étaient donc réalisés par des sages-femmes et des membres de la famille. En dépit du soutien apporté par ces premières et les femmes de la communauté en cas de dépression post-partum (sous la forme de la médecine populaire, de la garde d’enfants et de l’écoute), rares étaient les mères qui écrivaient à ce sujet.
Parmi celles qui l’ont fait figure Margery Kempe, mystique britannique et autrice de la première autobiographique anglaise. Dicté au début du 15e siècle, le texte raconte comment Margery a souffert d’hallucinations visuelles et auditives après avoir accouché, qui ont poussé cette dernière à se mutiler et à envisager de se suicider. Pour la Britannique, son expérience était le résultat de l’influence du Diable.
« Elle disait et faisait ce que les esprits lui disaient de dire et de faire », a ainsi raconté Margery Kempe. Ce n’est qu’après avoir négocié avec son mari de ne plus avoir de relations sexuelles avec lui que sa souffrance fut apaisée. Offrant sa chasteté à Dieu, elle évita d’autres problèmes mentaux, comme l'écrivent les médiévistes Diana Jeffries et Debbie Horsfall.
La "Folie Puerpérale" au XIXe Siècle : Un Diagnostic en Quête de Spécificité
Le diagnostic de « folie puerpérale » s’impose progressivement dans la nosologie médicale même si on ne lui reconnaît pas de réelles spécificités hormis celle - temporelle - de la puerpéralité et peut-être ses extravagances. Depuis que l’on a abandonné l’idée de l’impact de la rétention de lait sur le cerveau, on est bien en peine de déterminer une étiologie spécifique. Les aliénistes s’interrogent d’ailleurs sur l’opportunité de garder un diagnostic si peu spécifique qui pourrait être rattaché aux tableaux de la manie et de la mélancolie.
C’est donc à la fin du XVIIIe siècle que ces pathologies suscitent un véritable intérêt de la part des médecins, aboutissant à la formulation d’un nouveau diagnostic, celui de la folie puerpérale, qui se consolide et circule par la suite durant le XIXe siècle. Ce nouvel intérêt pour la folie de la puerpéralité est suscité par un intérêt plus général de la médecine pour les pathologies des couches, dont notamment la fièvre puerpérale.
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Avec la professionnalisation de la médecine occidentale au milieu du 19e siècle, les médecins de sexe masculin ont remplacé les sages-femmes, qui fournissaient autrefois des soins de santé mentale post-accouchement. En parallèle, le domaine de la psychologie faisait de grands progrès et des efforts plus concertés étaient déployés pour soigner les divers problèmes psychologiques dont souffraient les femmes (même s’ils étaient généralement rassemblés sous l’appellation « hystérie »).
Les Cures de Repos : Une Approche Controversée
Parmi les traitements les plus recommandés (et controversés) figuraient les « cures de repos ». Celles-ci consistaient en un isolement total allant jusqu’à plusieurs mois des femmes présentant des « troubles féminins », comme la dépression post-partum. Popularisées au 19e siècle par le neurologue américain Silas Weir Mitchell, ces cures intentionnellement punitives imposaient des semaines d’alitement sans rien faire, même pas lire ou coudre. Les patientes n’avaient pas le droit de voir leurs amis et leur famille et une alimentation riche leur était prescrite et parfois donnée de force.
« Le repos que je recommande [aux femmes malades] n’est pas du tout celui qu’elles s’imaginent », a ainsi écrit le neurologue. « Être alitée la moitié de la journée et pouvoir coudre et lire un peu, ce qui est intéressant et suscite la compassion, est bien, mais lorsque l’on demande [aux femmes] de rester allongées pendant un mois, sans lire, ni écrire, ni coudre, et d’avoir une infirmière (qui n’est pas de la famille), le repos devient alors chez certaines patientes un remède amer, et elles sont heureuses lorsqu’elles reçoivent l’ordre de se lever et de sortir ».
L’une des patientes de Silas Weir Mitchell, Charlotte Perkins Gilman, critiqua sa méthode dans une nouvelle semi-autobiographique sur la dépression post-partum et les cures de repos parue en 1892 et intitulée La Séquestrée.
« Personne ne pourrait croire quel effort c’est d’accomplir le peu dont je sois capable », écrit la narratrice de l’histoire, avant de poursuivre : « ce cher bébé ! Il m’est impossible de m’en occuper moi-même, cela me rend trop nerveuse ». Confinée dans sa chambre par son médecin de mari, la narratrice finit par devenir folle et imagine qu’elle est prisonnière du « repoussant » papier jaune de la pièce.
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Aujourd’hui considérée comme un classique de la littérature féministe, cette œuvre a provoqué de fortes réactions chez ses lecteurs. « Le but n’était pas de rendre les gens fous, mais de les empêcher de sombrer dans la folie », écrira plus tard Charlotte Perkins Gilman, ajoutant que sa propre cure de repos l’avait conduite « si près de la ruine mentale absolue qu'[elle] pouvai[t] la voir ».
Des "Folies Puerpérales" aux "Psychoses Puerpérales" : Évolution de la Terminologie et des Conceptions
Mais malgré cette faiblesse scientifique, le diagnostic de folie puerpérale survit et s’adapte aux changements de classification. A la fin du XIXe siècle, on va lui préférer la définition des « psychoses puerpérales », car le mot « folie » est passé de mode. Gilbert Ballet, un des élèves de Charcot, consacre en 1895 la division de l’entité en plusieurs espèces : « Laissez-moi vous dire, dès l'abord, que cette expression de folie puerpérale me paraît défectueuse. Elle semble indiquer qu'il existerait une entité pathologique, toujours identique à elle-même par ses causes et sa symptomatologie. Or, il n’en est rien, j'espère vous le montrer ; et les troubles mentaux qui surviennent au cours de la puerpéralité sont très différents les uns des autres par leur pathogénie, leur nature, leur physionomie et leur évolution. Ce qui revient à dire qu'il n'y a pas une folie puerpérale, mais des folies, ou mieux, des psychoses puerpérales. »
La nature de la dépression post-partum et la manière de la traiter ont continué de faire débat au 20e siècle. Pour certains, c’était l’accouchement qui réveillait des maladies mentales existantes. D’autres scientifiques, comme le psychanalyste russo-américain Gregory Zilboorg, affirmaient que ce trouble trouvait son origine dans les défauts de personnalité, la frigidité, les désirs sexuels incestueux, une homosexualité latente ou même un sentiment de jalousie éprouvé envers son propre enfant.
La Persistance des Stéréotypes et la Médicalisation de la Maternité
La notion de folie puerpérale implique une idée précise du normal et du pathologique autour de la procréation et de la naissance et investit donc le sens que chaque société place dans les représentations et les pratiques du corps. Médicalisée différemment au fil du temps, comme d’autres « pathologies » contemporaines, la folie puerpérale se situe par ailleurs dans le décalage qui existe entre attentes sociales et pratiques de transgression. De nombreux anciens stéréotypes continuent de perdurer dans les sciences médicales : finalement la médecine n’a jamais remis en question la dimension organique du corps féminin. La médicalisation de la procréation et de l’enfantement a d’abord construit durant la modernité une image pathologique de la maternité : la femme était faible et maladive de par ses organes reproducteurs. Par la suite, en essayant de déceler des éléments physiologiques, a été construite au fil du temps une prétendue essence du féminin : la maternité. Ainsi, dans ces mouvements de l’histoire, l’interprétation des maladies féminines autour de l’accouchement ont fondé l’épistémologie de la différence des sexes.
Les "Dépressions Périnatales" Aujourd'hui : Une Nouvelle Terminologie, des Débats Persistants
Aujourd’hui, dans la pédopsychiatrie française notamment, on utilise plutôt la terminologie « dépressions périnatales » et l’on distingue trois formes de la maladie : la psychose puerpérale, la dépression post partum, et le baby blues. Mais lorsqu’on étudie cette question depuis une perspective internationale, on se rend compte que la psychiatrie n’a pas trouvé de consensus sur ces diagnostics. Certains courants de la psychiatrie qui pèsent sur l’évolution des classifications s’interrogent toujours sur l’utilité de séparer ces pathologies des plus grands tableaux cliniques de dépression et psychose et de considérer les folies puerpérales comme des maladies spécifiques ?
Avec l'ère moderne, de nouvelles façons de voir la santé mentale post-partum ont vu le jour. L'une d’elles est la théorie selon laquelle les problèmes de santé mentale survenant à la suite de l'accouchement font partie du processus naturel du passage à la parentalité. Dans les années 1970, l'anthropologue Diana Raphael a inventé le terme « matrescence » pour définir cette transition. Selon la chercheuse, la matrescence correspond au « moment où l’on devient mère », un évènement biologique, culturel et social au cours duquel une femme assume son nouveau rôle de parent. En 2015, les psychologues Aurélie Athan et Heather L. Reel ont appelé à la redéfinition du terme. D’après Aurélie Athan, la matrescence s’apparente à une période de croissance émotionnelle et sociale semblable à l'adolescence, qui donne aux nouvelles mères et aux médecins l’occasion d'explorer et d'identifier leurs expériences de la maternité, qu’elles soient bonnes ou mauvaises.
« Les femmes qui passent de la préconception, la grossesse et l'accouchement, la maternité de substitution ou l'adoption, à la période postnatale et au-delà, sont confrontées à une accélération dans de multiples domaines, que l’on retrouve dans tout développement », a écrit Aurélie Athan en 2019.
Les Pères Aussi ? La Question de la Psychose Puerpérale au Masculin
Derrière ces débats scientifiques perce un questionnement fondamental sur la naturalité de la maternité. Si l’on considère la maternité comme un moment à risque de folie présuppose-t-on une différence essentielle entre les sexes ? Il s’agit en effet du seul trouble mental existant encore aujourd’hui qui ne frapperait qu’un seul sexe, si on exclut peut-être le « trouble dysphorique prémenstruel » - certes contesté par une partie de la psychiatrie - mais qui a trouvé un nouveau développement dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le DSM-5. Bien que la médecine s’attèle à investiguer les troubles mentaux paternels et à refonder la nosologie des troubles de la parentalité, elle n’arrive pas à sortir d’une représentation biologique ancienne. Ainsi, la maternité devient, plus encore que par le passé, une fonction bio-psychique des femmes.
La particularité de cette pathologie réside plus dans son contexte d’apparition que dans sa description sémiologique, ce qui fait que sa place nosographique est toujours discutée. L’objectif est de réfléchir à la définition de la PP pour ensuite étendre cette pathologie à l’homme.
Un cas clinique récent, rapporté dans la revue L’Encéphale, décrit le cas d’un jeune homme de 18 ans, atteint d’une bouffée délirante aiguë centrée sur la naissance de son premier enfant. Au troisième trimestre de grossesse de sa compagne, suite à un fléchissement thymique rapide, un délire riche se met en place. Il présente une négation de la grossesse puis de la naissance, accompagnée d’hallucinations acoustico-verbales et cénesthésiques à type de mouvements intra-abdominaux. Le patient devient asymptomatique après un mois de traitement par un antipsychotique atypique, la rispéridone.
Le trouble de ce patient correspond aux descriptions classiques de la psychose puerpérale. Deux éléments rendent la PP différente des autres psychoses aiguës : le contexte de grossesse et le délire centré sur l’enfant. Ce dernier peut mener à l’infanticide, or l’absence d’un cadre définissant précisément la PP n’améliore pas sa prévention et peut conduire à une prise en charge plus judiciaire que médicale des malades. Les hommes atteints de psychose aiguë dans un contexte de grossesse sont soumis aux mêmes risques. Il est nécessaire de publier de nouvelles descriptions de la PP pour redéfinir la maladie et peut-être à terme y inclure les hommes.
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