L'acidocétose diabétique (ACD) représente une urgence métabolique grave chez l'enfant diabétique. En France, environ 1 enfant sur 700 est atteint de diabète de type 1, et malgré les campagnes de prévention, l'acidocétose reste un mode de découverte fréquent de cette maladie. L'ACD est une cause importante de morbidité et de mortalité. Cet article détaille la prise en charge de l'acidocétose diabétique en pédiatrie, en s'appuyant sur les recommandations internationales (ISPAD) et l'expérience d'un centre hospitalier (Besançon).
Comprendre l'acidocétose diabétique
Physiopathologie
Le diabète de type 1 est caractérisé par une carence en insuline due à la destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans. Cette destruction est médiée par l'immunité cellulaire (lymphocytes T) et est influencée par une susceptibilité génétique. Le diabète de type 2, plus rare chez l'enfant, est associé à une insulinorésistance et à un défaut de sécrétion d'insuline, souvent favorisés par l'obésité et la sédentarité.
En l'absence d'insuline ou en cas d'insulinorésistance sévère, le glucose ne peut pas pénétrer dans les cellules pour être utilisé comme source d'énergie. L'organisme se tourne alors vers les graisses, dont la dégradation produit des corps cétoniques. Une accumulation excessive de ces corps cétoniques entraîne une acidose métabolique, caractéristique de l'acidocétose.
Diagnostic
L'acidocétose peut révéler un diabète de type 1 (dans environ 50 % des cas), souvent après une période de syndrome polyuro-polydipsique négligé. Il est crucial d'évoquer l'ACD devant un tableau de vomissements et de perte de poids inexpliqués. Elle peut également survenir chez un patient diabétique connu en cas d'arrêt ou de sous-dosage important de l'insulinothérapie.
Devant une suspicion d'ACD, il est impératif de réaliser une glycémie capillaire. Si celle-ci est supérieure à 2 g/l, une recherche de cétonurie (bandelette urinaire) ou de cétonémie (lecteur capillaire) doit être effectuée. La prise en charge ne doit pas être retardée par la réalisation d'une TDM cérébrale.
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Prise en charge urgente de l'acidocétose
La prise en charge de l'acidocétose diabétique est une urgence médicale qui nécessite une intervention rapide et coordonnée. Les objectifs principaux sont de corriger la déshydratation, l'acidose et l'hyperglycémie, tout en surveillant étroitement les complications potentielles.
Évaluation initiale
L'évaluation initiale du patient comprend :
- Examen clinique complet : Évaluation de l'état de conscience, signes de déshydratation (pli cutané, sécheresse des muqueuses), signes de choc (tachycardie, hypotension).
- Bilan biologique : Glycémie capillaire, cétonémie ou cétonurie, ionogramme sanguin (Na+, K+, Cl-), gaz du sang veineux ou artériel (pH, bicarbonates), hémogramme, urée, créatinine.
- ECG : Pour évaluer le retentissement de l'acidocétose sur le rythme cardiaque, notamment en cas de troubles électrolytiques (hypokaliémie).
Rééquilibration hydroélectrolytique
La déshydratation est une conséquence majeure de l'acidocétose, due aux pertes urinaires liées à l'hyperglycémie et à l'élimination des corps cétoniques. La réhydratation est donc une étape essentielle de la prise en charge.
- Perfusion intraveineuse : La réhydratation doit être réalisée par voie intraveineuse avec une solution de chlorure de sodium isotonique (0,9 %). Le volume et le débit de perfusion doivent être adaptés à l'âge, au poids et à l'état d'hydratation du patient. Une réhydratation trop rapide peut entraîner un œdème cérébral, une complication grave de l'ACD.
- Apport de potassium : L'hypokaliémie est fréquente lors de la correction de l'acidocétose, en raison du transfert du potassium vers l'intérieur des cellules sous l'effet de l'insuline. Une supplémentation potassique doit être mise en place dès que la kaliémie est inférieure à la normale, en surveillant étroitement le rythme cardiaque.
Insulinothérapie
L'insuline est indispensable pour interrompre la production de corps cétoniques et permettre l'utilisation du glucose par les cellules.
- Insuline intraveineuse : L'insuline doit être administrée par voie intraveineuse continue, en utilisant une seringue électrique. La dose initiale est généralement de 0,05 à 0,1 U/kg/heure.
- Surveillance de la glycémie : La glycémie doit être surveillée toutes les heures, afin d'ajuster le débit d'insuline et de prévenir l'hypoglycémie. L'objectif est de diminuer la glycémie progressivement, sans dépasser une baisse de 50 à 100 mg/dl par heure.
- Apport de glucose : Lorsque la glycémie atteint environ 250 mg/dl, il est nécessaire d'ajouter du glucose à la perfusion (par exemple, une solution de glucose à 5 ou 10 %) afin de maintenir une glycémie stable et d'éviter l'hypoglycémie.
Surveillance et complications
La surveillance du patient pendant la prise en charge de l'acidocétose est cruciale pour détecter et traiter rapidement les complications potentielles.
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- Surveillance clinique : État de conscience, fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse.
- Surveillance biologique : Glycémie, ionogramme sanguin, gaz du sang veineux, cétonémie.
- Complications :
- Œdème cérébral : Complication rare mais grave, caractérisée par des troubles de la conscience, des céphalées, des vomissements et un ralentissement de la fréquence cardiaque. Le traitement repose sur l'administration de mannitol ou de sérum salé hypertonique.
- Hypoglycémie : Peut survenir en cas de dose d'insuline trop élevée ou de perfusion de glucose insuffisante. Le traitement consiste à administrer du glucose par voie intraveineuse ou orale.
- Hypokaliémie : Déjà mentionnée, nécessite une surveillance et une correction attentive.
- Thromboses : Plus rares, mais peuvent survenir en raison de la déshydratation et de l'hypercoagulabilité.
Transition vers le traitement sous-cutané
Lorsque l'acidocétose est résolue (disparition des corps cétoniques, normalisation du pH et du bicarbonate), et que le patient est capable de s'alimenter, la transition vers l'insulinothérapie sous-cutanée peut être envisagée.
- Reprise de l'alimentation : L'alimentation doit être reprise progressivement, en commençant par des liquides clairs, puis en introduisant des aliments solides.
- Injection d'insuline sous-cutanée : La première injection d'insuline sous-cutanée doit être réalisée environ 1 à 2 heures avant l'arrêt de la perfusion d'insuline intraveineuse, afin d'assurer une couverture insulinique continue.
- Schéma d'insulinothérapie : Le schéma d'insulinothérapie doit être adapté à l'âge, au poids, à l'activité physique et aux habitudes alimentaires du patient. Le schéma basal-bolus est recommandé chez tous les enfants, quel que soit leur âge.
Education thérapeutique et suivi à long terme
L'éducation thérapeutique du patient et de sa famille est un élément essentiel de la prise en charge du diabète de type 1. Elle vise à leur donner les compétences nécessaires pour gérer la maladie au quotidien et prévenir les complications.
- Auto-surveillance glycémique : Les patients doivent être formés à mesurer leur glycémie capillaire plusieurs fois par jour, et à interpréter les résultats.
- Adaptation des doses d'insuline : Les patients doivent apprendre à adapter leurs doses d'insuline en fonction de leur glycémie, de leur alimentation et de leur activité physique.
- Reconnaissance et traitement de l'hypoglycémie : Les patients doivent être capables de reconnaître les signes d'hypoglycémie et de la traiter rapidement en consommant des sucres rapides.
- Alimentation : Il n'y a pas de régime alimentaire spécifique pour les enfants diabétiques. L'alimentation doit être équilibrée et adaptée à leurs besoins. Les glucides doivent représenter environ 50 % des apports caloriques totaux, avec une limitation des sucres rapides et des boissons sucrées.
- Activité physique : L'activité physique doit être encouragée, sans restriction, en adaptant les doses d'insuline et l'apport de glucides en fonction de l'intensité et de la durée de l'exercice.
- Soutien psychologique : Le diabète est une maladie chronique qui peut avoir un impact psychologique important sur l'enfant et sa famille. Un soutien psychologique peut être nécessaire pour les aider à faire face aux difficultés liées à la maladie.
Le suivi à long terme des enfants diabétiques est essentiel pour prévenir les complications et assurer une qualité de vie optimale. Il comprend des consultations régulières avec un médecin diabétologue, une infirmière spécialisée en diabétologie et une diététicienne.
Analyse de la prise en charge à Besançon
Une étude rétrospective menée à Besançon sur 77 enfants ayant présenté une acidocétose diabétique inaugurale entre 2018 et 2022 a permis d'analyser la prise en charge dans ce centre. L'âge médian des patients était de 9,4 ans, et l'HbA1c médiane de 12,10 % avec un pH à 7,17. La durée médiane sous insulinothérapie intraveineuse était de 29 heures. L'étude a révélé 3,9 % d'hypokaliémies sévères et 3 suspicions d'œdèmes cérébraux. Aucun décès n'a été répertorié. Suite aux modifications du protocole en 2022, une diminution significative de la durée d'insulinothérapie intraveineuse, du temps d'hospitalisation en réanimation, de la dose totale d'insuline administrée et du nombre d'hypoglycémies a été constatée.
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