Le paludisme, également connu sous le nom de malaria, est une maladie infectieuse grave causée par des parasites du genre Plasmodium, principalement Plasmodium falciparum, et transmise par les piqûres de moustiques femelles du genre Anopheles. Cette maladie reste un problème de santé publique majeur, en particulier dans les régions tropicales. Comprendre les interactions entre le paludisme, son traitement, et l’allaitement est crucial pour protéger la santé des mères et de leurs enfants.
Allaitement et Protection contre le Paludisme : Mythe ou Réalité ?
Une question souvent soulevée est de savoir si l’allaitement maternel peut offrir une protection contre le paludisme. Bien que la recherche sur ce sujet soit limitée, les avantages généraux de l’allaitement sur le système immunitaire infantile semblent jouer un rôle protecteur, surtout dans les zones endémiques où les populations développent une immunité naturelle.
Une étude menée en 2000 a mis en évidence la présence d’anticorps significatifs contre différents stades du parasite P. falciparum dans le lait de mères nigérianes, ainsi que dans les sérums maternels et infantiles. Cette étude a également démontré une inhibition significative de la croissance in vitro de P. falciparum par le lait maternel et ses constituants, tels que la lactoferrine et le sIgA. Ces résultats suggèrent que les facteurs immunitaires présents dans le lait maternel pourraient moduler la fréquence, la gravité et les complications du paludisme chez les nourrissons allaités.
Ainsi, les facteurs immunitaires du lait maternel, en stimulant la maturation et la réponse du système de défense du bébé et du jeune enfant allaités, joueraient un rôle protecteur contre la fréquence, la gravité et les complications du paludisme, surtout lorsqu’une immunité est acquise par la mère.
Diagnostic et Symptômes du Paludisme
Il est crucial de reconnaître rapidement les symptômes du paludisme, surtout chez les voyageurs revenant de zones endémiques. Un retard de diagnostic peut entraîner des formes graves et potentiellement mortelles de la maladie.
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Signes et Symptômes chez l’Adulte
L’accès palustre simple chez l’adulte se manifeste souvent par un tableau pseudo-grippal dans les trois mois suivant le retour d’une zone endémique. Les symptômes incluent :
- Voyage récent (dans les 3 mois) en pays impaludé.
- Fièvre élevée, brutale et intermittente.
- Frissons et sueurs.
- Céphalées et myalgies.
- Troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées).
L’examen clinique peut être normal, mais une thrombopénie est fréquente. Après quelques jours, un tableau d’anémie hémolytique fébrile peut apparaître, avec ictère, urines foncées, hépatomégalie et splénomégalie.
Signes et Symptômes chez l’Enfant
Chez l’enfant, il faut se méfier d’un tableau clinique à prédominance digestive. Toute convulsion fébrile au retour d’une zone d’endémie palustre doit faire évoquer un accès palustre grave.
Accès Palustre Grave
Un accès palustre grave est une urgence diagnostique et thérapeutique. Les signes d’alerte incluent :
- Troubles neurologiques (obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma, convulsions).
- Défaillance viscérale (hypotension sévère, hémorragie, ictère, pâleur marquée, hypoglycémie).
Dans de tels cas, il est impératif d’appeler immédiatement le SAMU.
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Incubation et Périodicité de la Fièvre
L’incubation du paludisme est asymptomatique et dure au minimum 7 jours pour P. falciparum et 10 à 15 jours pour les autres espèces. Elle peut durer jusqu’à 2 mois pour P. falciparum, 3 ans pour P. vivax et P. ovale, et plus de 10 ans pour P. malariae.
Dans les suites d’une primo-infection non traitée, la fièvre peut devenir périodique, avec des épisodes fébriles vespéraux quotidiens (P. knowlesi), tous les 2 jours (P. vivax ou ovale) ou tous les 3 jours (P. malariae).
Prévention du Paludisme : Chimioprophylaxie et Mesures de Protection Personnelle
La prévention du paludisme repose sur deux piliers : la chimioprophylaxie antipaludique et les mesures de protection personnelle contre les piqûres de moustiques.
Chimioprophylaxie Antipaludique (CPAP)
La chimioprophylaxie antipaludique est disponible uniquement sur ordonnance et n’est pas remboursée. Le choix de la molécule dépend de la zone géographique visitée, de la durée du séjour et des caractéristiques du voyageur. Il est essentiel de consulter un médecin ou un centre de conseils aux voyageurs et de vaccination internationaux (CVI) pour obtenir des recommandations personnalisées.
Molécules Disponibles
- Atovaquone/Proguanil (Malarone®) : Un comprimé par jour au cours d’un repas, pour une personne pesant plus de 40 kg. Existe en comprimés pédiatriques pour les enfants de 11 à 40 kg.
- Doxycycline (Doxypalu®, Granudoxy® Gé, Doxy® Gé) : 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/j pour les sujets de poids < 40 kg. Contre-indiquée avant l’âge de 8 ans et déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse.
- Méfloquine (Lariam®) : Un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant plus de 45 kg.
Indication de la Chimioprophylaxie
L’indication de la chimioprophylaxie dépend du type de voyage et de la zone géographique :
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- Séjour conventionnel : En Afrique sub-saharienne et au Yémen, une CPAP est généralement recommandée.
- Séjour non conventionnel : Un avis spécialisé est recommandé, surtout pour les séjours de plus d’un mois en zone rurale ou forestière.
- Expatriation prolongée : Un avis spécialisé est également recommandé.
Situations Particulières
- Séjour conventionnel de moins de 7 jours : En zone à risque faible à modéré, des mesures de PPAV (protection personnelle contre les piqûres de moustiques) seules peuvent être suffisantes si les consignes de consultation pour fièvre sont comprises.
- Séjours itératifs cours : Un avis spécialisé est recommandé.
- Séjour de longue durée : Une CPAP pendant 3 à 6 mois est recommandée, suivie d’une évaluation par un expert local.
Protection Personnelle contre les Piqûres de Moustiques (PPAV)
Les mesures de protection personnelle sont essentielles pour réduire le risque de piqûres de moustiques et prévenir le paludisme, ainsi que d’autres infections transmises par les arthropodes.
Répulsifs
- Appliquer des répulsifs sur la peau et les vêtements. Les produits contenant du DEET, de l’IR3535 ou de l’icaridine sont efficaces. La durée de la protection varie de 2 à 5 heures et dépend de la concentration du produit et de la température extérieure.
- Éviter le contact des répulsifs avec les muqueuses buccales ou oculaires.
Moustiquaires
- Dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (perméthrine). La moustiquaire doit être en bon état et utilisée correctement.
- Utiliser des moustiquaires de berceau ou de poussette pour les nourrissons.
Autres Mesures
- Porter des vêtements longs et clairs, surtout au coucher du soleil et la nuit.
- Utiliser un diffuseur électrique d’insecticide, même dans les pièces climatisées.
Traitement du Paludisme et Allaitement : Recommandations Spécifiques
Le traitement du paludisme chez les femmes qui allaitent nécessite une attention particulière pour assurer la sécurité de la mère et de l’enfant.
Principes Généraux
- Urgence diagnostique et thérapeutique : Toute suspicion de paludisme est une urgence.
- Bilan diagnostique en urgence : Après un bilan diagnostique en urgence, la prise en charge d’un paludisme à P. falciparum doit être rapide et adaptée.
Choix de la Chimioprophylaxie en Cas d’Allaitement
Compte tenu de la très faible excrétion des antipaludiques dans le lait maternel, les concentrations atteintes sont insuffisantes pour assurer une prévention efficace du paludisme chez l’enfant allaité. Si une chimioprophylaxie est indiquée, elle doit donc être administrée aussi à l’enfant, même si la mère prend elle-même un traitement préventif.
- Atovaquone-proguanil : Traitement recommandé en première intention si l’enfant allaité pèse au moins 5 kg. Cette restriction peut ne pas être appliquée compte tenu du rapport bénéfice/risques pour l’enfant et de l’absence de signal répertorié par la pharmacovigilance, en cas de nécessité urgente de chimioprophylaxie comme le recommande l’OMS.
- Doxycycline : Contre-indiquée du fait du risque d’effets indésirables sur la dentition de l’enfant.
- Chloroquine : Contre-indiquée du fait d’une excrétion dans le lait pouvant atteindre 12 % de la dose quotidienne maternelle, et de son potentiel génotoxique.
- Méfloquine : Doit, par mesure de précaution, être évitée car passe dans le lait maternel. Néanmoins, les faibles concentrations atteintes dans le lait et l’absence d’événement particulier signalé à ce jour chez les enfants allaités au sein ont conduit l’OMS à considérer son utilisation comme possible. Les risques d’effets indésirables psychiatriques ne la font pas recommander compte-tenu de la fréquence des troubles psychologiques en post-partum.
Mesures de Précaution Supplémentaires
- Protection contre les piqûres de moustiques : Les vêtements imprégnés et les répulsifs pour la peau sont indispensables.
Médicaments Antipaludiques : Atovaquone/Proguanil (ATOVAQUONE/PROGUANIL EG)
L’association fixe d’atovaquone et de chlorhydrate de proguanil est un schizonticide sanguin qui agit également sur les schizontes hépatiques de Plasmodium falciparum.
Composition et Forme Pharmaceutique
Comprimé pelliculé contenant de l’atovaquone et du chlorhydrate de proguanil.
Posologie et Administration
- Prophylaxie : Un comprimé par jour, à débuter la veille ou le jour du départ et à poursuivre 7 jours après avoir quitté la zone d’endémie.
- Traitement :
- >11 à < 20 kg : 1 comprimé par jour pendant 3 jours consécutifs.
- > 20 à < 30 kg : 2 comprimés en une prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs.
- > 30 à < 40 kg : 3 comprimés en une prise unique par jour pendant 3 jours consécutifs à 24 heures d’intervalle.
- > 40 kg : La posologie est celle de l’adulte.
En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), il est préférable d’utiliser un traitement alternatif. Si la prise de repas n’est pas possible, le patient doit néanmoins prendre ATOVAQUONE/PROGUANIL EG, mais la biodisponibilité de l’atovaquone sera réduite.
En cas de vomissements dans l’heure suivant l’administration, une nouvelle dose doit être administrée. En cas de diarrhée, la posologie habituelle est préconisée, mais il est fortement recommandé d’utiliser des mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques.
Contre-indications et Précautions d’Emploi
- Réactions allergiques sévères.
- Administration concomitante d’éfavirenz ou d’inhibiteurs de protéase boostés.
- Administration concomitante de métoclopramide.
Interactions Médicamenteuses
- Le métoclopramide diminue les concentrations plasmatiques d’atovaquone.
- L’éfavirenz et les inhibiteurs de protéase boostés diminuent les concentrations d’atovaquone.
- Le proguanil peut potentialiser l’effet de la warfarine et d’autres anticoagulants coumariniques.
Grossesse et Allaitement
Les études animales n’ont montré aucun signe de tératogénicité de l’association. Le proguanil agit par inhibition de la dihydrofolate réductase du parasite. Aucune donnée clinique n’indique qu’une supplémentation en folate diminue l’efficacité de ce médicament. Dans une étude chez la rate, les concentrations d’atovaquone dans le lait représentent 30 % des concentrations plasmatiques maternelles.
Effets Indésirables
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont : douleurs abdominales, céphalées, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée et toux.
Conseils Supplémentaires pour les Voyageurs
Préparation du Voyage
- Vaccinations : Mettre à jour tous les vaccins (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, BCG, rougeole, oreillon, rubéole, hépatite B, méningocoque C, Papillomavirus…).
- Vaccin contre la fièvre jaune : Indispensable pour tout voyage en Afrique intertropicale ou en Amérique du Sud.
- Autres vaccins spécifiques : Hépatite A, hépatite B, typhoïde, méningite ACYW, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, rage, choléra…, à réaliser en fonction des risques particuliers liés au voyage.
- Conseils personnalisés : Consulter un médecin ou un CVI pour obtenir des conseils adaptés à votre situation.
Pendant le Séjour
- Hygiène : Assurer une bonne hygiène des mains (eau et savon ou soluté hydro-alcoolique), surtout avant de manger et après les passages aux toilettes.
- Alimentation : Privilégier les aliments cuits et maintenus chauds. Éviter les crudités, les coquillages, les plats réchauffés, les crèmes glacées et les pâtisseries. Peler les fruits.
- Eau : Préférer les boissons en bouteilles encapsulées et éviter l’eau du robinet et les glaçons. Désinfecter l’eau si nécessaire (ébullition, désinfection chimique, filtration).
- Protection contre le soleil : Porter un chapeau, des vêtements protecteurs et utiliser une crème solaire.
- Éviter les contacts avec les animaux : Risque de rage, de tétanos, d’infection.
Au Retour
- Poursuivre la prophylaxie antipaludéenne : Suivre les recommandations médicales pour la durée du traitement préventif.
- Consulter un médecin en cas de symptômes : Diarrhée persistante, fièvre, maux de tête, fatigue anormale, maladie cutanée, maladie vénérienne, amaigrissement.
- Penser au diagnostic de paludisme : En cas de symptôme fébrile au retour d’un séjour en zone impaludée. Penser également à la dengue, principalement au retour d’un séjour en Asie ou en Amérique du Sud.
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