La grossesse est une période de changements physiologiques importants, qui peut révéler ou aggraver certaines pathologies. Parmi celles-ci, l'hypothyroïdie, l'obésité et le diabète gestationnel sont fréquemment rencontrées et peuvent impacter le pronostic maternel et fœtal en l'absence d'une prise en charge précoce et adaptée. Cet article se concentre sur les recommandations et le suivi du diabète gestationnel, en s'appuyant sur les données actuelles et les meilleures pratiques cliniques.
Importance d'une prise en charge précoce et adaptée
Une prise en charge optimale du diabète gestationnel nécessite une connaissance approfondie de la pathologie et de ses complications, tant pour la patiente que pour son entourage. L'adaptation du traitement et des comportements est essentielle, idéalement en pré-conceptionnel en cas de diabète préexistant, ou dès le diagnostic si celui-ci est posé durant la grossesse. Une équipe d'éducation pluridisciplinaire est justifiée, en tenant compte des difficultés psychosociales ou des particularités de la population cible.
Dépistage du diabète gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est crucial pour identifier les femmes à risque et mettre en place une intervention précoce. Les modalités de dépistage sont définies en fonction de la présence de facteurs de risque.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de diabète gestationnel incluent :
- Âge maternel ≥ 35 ans
- IMC > 25 kg/m2
- Antécédent personnel de diabète gestationnel
- Antécédent de macrosomie (biométries fœtales > 97e percentile) ou d'hydramnios
- Antécédent de diabète au 1er degré (père, mère, fratrie)
- Antécédent de chirurgie bariatrique
Modalités de dépistage
En l'absence de facteur de risque, le dépistage n'est pas indispensable. En présence d'au moins un facteur de risque (hors chirurgie bariatrique), le dépistage se déroule comme suit :
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- 1er trimestre : glycémie à jeun
- Entre 24 et 28 SA : test HGPO
- 3e trimestre, si présence de FDR et aucun dépistage réalisé auparavant : glycémie à jeun au minimum
En cas d'antécédent de chirurgie bariatrique, le dépistage est plus spécifique :
- 1er trimestre : glycémie à jeun + HbA1c
- Entre 24 et 28 SA : test HGPO si chirurgie restrictive, ou cycle glycémique sur 1 semaine avec mesure des glycémies capillaires à jeun, pré-prandiales et post-prandiales si HGPO non tolérée ou chirurgie malabsorptive.
La découverte d'une macrosomie (biométries > 97e percentiles) ou d'un hydramnios justifie également un test HGPO.
Diagnostic du diabète gestationnel
Le diagnostic du diabète gestationnel repose sur la mesure de la glycémie à jeun et/ou les résultats du test HGPO.
Critères diagnostiques
- Au 1er trimestre :
- Glycémie à jeun veineuse ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) = diabète préexistant à la grossesse
- Glycémie à jeun veineuse ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) = diabète gestationnel
- Entre 24 et 28 SA : test HGPO avec 75 g de glucose et mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures. Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si :
- Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L), et/ou
- Glycémie à 1 h ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L), et/ou
- Glycémie à 2 h ≥ 1,53 g/L (8,5 mmol/L)
En cas d'antécédent de chirurgie bariatrique, le diagnostic est posé si :
- 1er trimestre : glycémie à jeun veineuse ≥ 0,92 g/L, et/ou HbA1c ≥ 5,9 %
- Entre 24 et 28 SA : test HGPO positif, ou ≥ 20 % des valeurs du cycle glycémique sur 1 semaine dépassant les seuils thérapeutiques (glycémie à jeun ou pré-prandiale ≥ 0,95 g/L, glycémie post-prandiale à 1 h ≥ 1,40 g/L, glycémie post-prandiale à 2 h ≥ 1,20 g/L).
Prise en charge du diabète gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel vise à maintenir une glycémie normale pour assurer le bien-être de la mère et du fœtus. Elle repose sur des mesures hygiéno-diététiques et, si nécessaire, un traitement médicamenteux.
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Avis spécialisé
Un avis d'un gynécologue-obstétricien est nécessaire, éventuellement complété par l'avis d'un endocrinologue.
Éducation thérapeutique
L'éducation thérapeutique est un élément clé de la prise en charge du diabète gestationnel. Elle permet à la patiente d'acquérir des connaissances sur les risques, les traitements, la posologie, les effets secondaires, la biologie, et de développer des compétences d'autosurveillance glycémique. Des séances individuelles ou collectives sont proposées.
Alimentation équilibrée
Une alimentation équilibrée est essentielle pour contrôler la glycémie. Elle doit être normocalorique (environ 1600 à 2000 kcal/j, soit 25-35 kcal/kg/j) répartie en 3 repas et 2 collations. En cas d'obésité, une restriction calorique est recommandée (sans descendre en dessous de 1600 kcal/j). Il n'est pas nécessaire d'interdire les produits sucrés, à condition qu'ils soient consommés en quantité limitée. Il est préférable de privilégier les aliments à index glycémique faible ou modéré et de limiter la consommation en grande quantité d'aliments à index glycémique élevé et leur prise de manière isolée.
Autosurveillance glycémique
L'autosurveillance glycémique permet à la patiente de contrôler sa glycémie et d'adapter son traitement en conséquence. Elle consiste à mesurer régulièrement sa glycémie à l'aide d'un appareil d'autosurveillance.
Renforcement des compétences psychosociales
Des ateliers collectifs peuvent être proposés pour renforcer les compétences psychosociales des patientes, en les aidant à parler de leur maladie, à exprimer leurs besoins, à prendre soin d'elles et à gérer leur stress.
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Évaluation et synthèse en post-partum
Une évaluation et une synthèse en post-partum sont nécessaires pour aider la patiente à se protéger et à protéger son enfant de l'obésité et du diabète.
Diabète GCK-MODY et grossesse
Le diabète GCK-MODY est une forme rare de diabète monogénique caractérisée par une hyperglycémie à jeun modérée liée à un variant du gène GCK. Pendant la grossesse, il existe un risque de macrosomie par stimulation de l'insulinosécrétion fœtale en réponse à l'hyperglycémie maternelle uniquement quand l'enfant n'a pas hérité du variant maternel (50 % des cas).
Particularités de la prise en charge
La prise en charge du diabète GCK-MODY pendant la grossesse est particulière. Le traitement de l'hyperglycémie maternelle n'est nécessaire que si l'enfant n'a pas hérité du variant maternel. Dans le cas contraire, il pourrait entraîner un risque de retard de croissance. En attendant la disponibilité en routine du dépistage prénatal non invasif, l'attitude thérapeutique reste discutée et l'insulinothérapie est guidée par la croissance échographique fœtale mesurée de façon séquentielle. Le génotype fœtal semble être le principal déterminant de la croissance fœtale et du risque de macrosomie indépendamment de l'insulinothérapie maternelle, et les cibles glycémiques peuvent être difficiles à atteindre malgré une fréquence importante d'hypoglycémie maternelle.
Stratégies de traitement
Deux stratégies de traitement sont possibles :
- L'insulinothérapie est initiée dès le début de la grossesse selon les taux de glycémie maternels.
- L'insulinothérapie est débutée plus tard selon la croissance fœtale estimée par des mesures échographiques du périmètre abdominal (PA) répétées. Si le PA dépasse le 75e percentile, l'hypothèse d'une hypersécrétion insulinique par un fœtus sans variant GCK en réponse à l'hyperglycémie maternelle peut être faite.
Suivi spécialisé
Un suivi spécialisé conjoint par un(e) diabétologue ou endocrinologue d'une part, et un(e) obstétricien(ne) habitué(e) à ces situations dans une maternité avec une unité de néonatologie, donc au moins une maternité de type 2, paraît raisonnable.
Préparation d'une future grossesse
Comme pour tout diabète prégestationnel, la patiente devrait être informée de la nécessité de préparer une future grossesse. Une HbA1c pré-conceptionnelle supérieure à 6,5 %, qui est le seuil habituellement visé pour limiter le risque de malformation congénitale grave, devrait faire considérer un traitement de l'hyperglycémie maternelle.
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