L'épisiotomie est un acte chirurgical qui fait l'objet de controverses et d'appréhensions chez de nombreuses femmes enceintes. Il s'agit d'une incision du périnée réalisée dans le but de faciliter le passage du bébé lors de l'accouchement. Bien que cette pratique ait été autrefois courante, elle est aujourd'hui de moins en moins systématique dans les maternités françaises. Cet article vise à fournir une information complète et objective sur l'épisiotomie, en abordant sa définition, ses indications, son déroulement, ses conséquences et les alternatives possibles.
Qu'est-ce que l'épisiotomie ? Définition
Selon le dictionnaire de l’Académie nationale de Médecine, l’épisiotomie correspond à une "section chirurgicale du périnée, latérale droite, gauche ou médiane, très rarement bilatérale, à partir de la commissure postérieure de la vulve. Cette intervention a pour but d’éviter la rupture traumatique du périnée, notamment du sphincter de l’anus, au cours de l’accouchement, lors de la descente de la présentation fœtale au détroit inférieur."
Le périnée désigne un ensemble de muscles et de ligaments qui soutiennent les viscères du petit bassin, c’est-à-dire la vessie, l’utérus et le rectum. Il forme le plancher pelvien qui ferme l’abdomen, excepté à un endroit : l’orifice intérieur du vagin (la fente uro-génitale). Le périnée sert à la fois à soutenir le poids du fœtus sans que le fonctionnement des sphincters (la vessie notamment) ne soit altéré. Le plancher musculaire pelvien a une double fonction : le soutien du bas de l’abdomen notamment lors d’effort ou de poussée ou d’augmentation du volume et du poids des viscères (ex: augmentation du volume de l’utérus lors de grossesse) et de passage.
L'épisiotomie est donc une opération chirurgicale fréquemment pratiquée sur les femmes. Il s’agit d’une opération routinière mais qui comporte tout de même des risques, des complications et un nombre de conséquences qu’il faut prendre en compte.
Évolution de la pratique de l'épisiotomie en France
En France, le taux d'épisiotomie a considérablement diminué au cours des dernières années. D'après l'Enquête nationale périnatale publiée par Santé Publique France, l'épisiotomie concernait 8,3% des accouchements par voie basse en 2021. On est loin des 20,1% de 2016, et encore plus loin des chiffres du début des années 2000, où l’épisiotomie concernait environ 1 accouchement sur 2. Ces taux en baisse sont la preuve que les pratiques évoluent et que l’épisiotomie n’est plus systématique en France.
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En 2016, un sondage de l’INSERM indique que le taux d’épisiotomie chez les femmes accouchant pour la première fois par voie basse est de 35%. Pour celles qui ont déjà accouché au moins une fois par voie basse, ce taux passe à 10%.
En 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a recommandé que le taux d’épisiotomie ne dépasse pas 30%. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime quant à elle que le taux d’épisiotomie devrait tourner autour de 10% des accouchements, ce qui est le cas dans certains pays comme la Suède. À Taiwan, à l’inverse, le taux approche de 100%.
Pourquoi pratiquer une épisiotomie ? Indications
Avant, l’épisiotomie était pratique de manière automatique, surtout en cas de premier accouchement. Aujourd’hui, la méthode a été revue, elle est réservée à des situations bien particulières, dans le but de réduire les risques de déchirures graves ou complexes du périnée. Ces déchirures naturelles peuvent être source de complications après un accouchement, elles peuvent en effet atteindre les muscles des sphincters annaux et urinaires, entraîner une incontinence anale ou urinaire etc.
L’incision du périnée est donc réalisée dans des situations bien précises, lorsque le praticien la juge nécessaire :
- En cas d’urgence obstétricale : c’est-à-dire si le médecin constate une anomalie du rythme cardiaque du bébé, lors d’un accouchement de jumeaux si le deuxième bébé a besoin d’être extrait en urgence … Des situations d’urgence peuvent demander le recours à une épisiotomie ;
- Lorsque le bébé se présente par le siège, l’épisiotomie est plus fréquemment réalisée mais c’est du préventif. L’intervention est laissée à l’appréciation du praticien.
- En cas de suspicion "gros bébé" c’est-à-dire si le bébé pèse plus de 4 kilogrammes ;
- Si l’épisiotomie permet d’éviter une déchirure grave du périnée, elle est réalisée ;
- On peut également la réaliser si le praticien a besoin d’utiliser des instruments d’extraction comme des forceps ou une ventouse.
Aucune étude n’a pour le moment permis de mettre en évidence l’intérêt préventif de l’épisiotomie.
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Comment se déroule une épisiotomie ?
L’opération se décide au dernier moment, c’est-à-dire au moment où la tête du bébé est visible, lors d’une contraction. Le gynécologue ainsi que la sage-femme peuvent réaliser cet acte chirurgical. Celui-ci consiste à réaliser une incision du centre tendineux du périnée à l’aide d’un ciseau chirurgical ou d’un scalpel. L’outil est introduit dans le vagin pour l’incision. Celle-ci peut être médiane (correspond à une incision de la fourchette vulvaire directement vers l'anus, elle s'étend sur environ 4 cm) ou médio-latérale (une incision qui commence à la partie médiane de la fourchette et se dirige vers la région ischiatique, elle s'étend sur 6 cm environ). Cette dernière option est généralement la plus utilisée de nos jours en France. Le professionnel sectionne le muscle transverse du périnée.
Juste après la naissance, l'obstétricien ou la sage-femme suture l'incision avec des points et des fils résorbables. Une anesthésie locale est réalisée si la maman n’est pas déjà anesthésiée par la péridurale. Cette opération se déroule donc sans douleur. Les fils de la suture s’enlèvent naturellement après deux semaines.
Les suites de couches et la cicatrisation de l'épisiotomie
Après l’accouchement, le corps se retrouve très souvent modifié, relâché, voire abîmé par endroits. Les hormones sont en chute libre. Les suites de couches sont plus ou moins longues et pénibles pour les femmes. Une dépression post-partum peut apparaître. L’épisiotomie se traduit par la présence d’une cicatrice douloureuse et enflée.
Une fois le bébé et le placenta sortis, le médecin ou la sage-femme peuvent recoudre le vagin, le muscle et la peau qui ont été coupés. Le nombre de points dépend de la taille de l’épisiotomie, aujourd’hui beaucoup de praticiens sutures avec la technique un fil, 1 un nœud. Il est normal de constater un œdème des tissus périnéaux dans les heures qui suivent l’accouchement. Cependant en trois ou quatre jours, la zone incisée cicatrise assez rapidement. Le moment de la cicatrisation est peut être douloureux et peut durer plusieurs jours. Pour éviter toutes infections, une une toilette locale avec un savon d’hygiène intime est recommandé. Sans infection, il faut compter entre trois et quatre semaines pour que la cicatrisation soit complète. Après, la zone peut rester sensible quelques mois. Pour soulager la douleur, il est possible de se voir prescrire des antalgiques voire des anti-inflammatoires. D’autres méthodes comme l’homéopathie ou des compresses imbibées de sérum physiologique glacé peuvent être envisagées. À long terme, il faut penser à masser la cicatrice.
Dans tous les cas, la cicatrice doit être maintenue propre et au sec. Ainsi, prévoir un lavage et un séchage doux et minutieux de la zone d’épisiotomie, matin et soir mais aussi après chaque passage aux toilettes, à l’aide d’eau claire ou d’un produit d’hygiène intime. La prise de paracétamol ou d’ibuprofène permet généralement de lutter contre la douleur associée à l’épisiotomie.
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En théorie, les rapports sexuels avec pénétration peuvent avoir lieu une fois que l’épisiotomie est complètement cicatrisée, soit au bout de 3 semaines environ. A ce stade, les points de suture sont tombés depuis un moment déjà. En pratique, ce délai est parfois rallongé, soit parce que la cicatrisation se fait plus lentement, soit parce que la jeune maman se sent encore gênée. Ainsi les premiers rapports après un accouchement douloureux peuvent avoir lieu plusieurs mois après celui-ci. Dans tous les cas, il est important de reprendre une sexualité en douceur car les tissus sont encore fragiles. En cas de difficultés intimes, penser à utiliser du lubrifiant ou à prolonger les préliminaires.
Complications possibles liées à l'épisiotomie
Les complications sont rares : parfois un retard à la cicatrisation ou une infection. En cas de doute ou de douleurs n’hésitez pas à consulter votre médecin ou votre sage-femme si vous êtes sortis de la maternité.
Les fils utilisés durant l’opération sont résorbables. Le médecin donne une date de rendez-vous à la sortie de la maternité pour la visite post-natale qui peut être faite soit par un gynécologue, soit par une sage-femme, soit par un médecin traitant.
Pour éviter les infections et les complications, il faut laver la zone à l’eau claire deux à trois fois par jour. Éventuellement, la patiente peut faire un passage d’eau froide après la miction lors des jours suivant l’accouchement pour limiter les sensations de brûlure et une petite toilette lors de la défécation. Il est très important de laisser la cicatrice propre, ce qui n’est pas toujours facile en raison de sa localisation. Cette zone est souvent humide, notamment en raison des petites pertes de sang dans les jours qui suivent l’accouchement. Il est également préférable de porter des sous-vêtements en coton qui laissent respirer la peau.
Si la douleur empêche de bouger, de s’occuper de son bébé au delà des deux trois premiers jours après la sortie de la maternité, il est nécessaire qu’une sage-femme examine la patiente. Six à huit semaines après l’épisiotomie il est normalement possible de retrouver une sexualité épanouie et sans douleur. Si ce n’est pas le cas, mieux vaut en parler à son médecin ou à sa sage-femme.
Prévention des déchirures périnéales
Pendant la grossesse, le périnée doit faire l’objet de toutes les attentions. Cela permet de l’assouplir et de le préparer à l’accouchement.
Des méthodes simples et faciles à appliquer peuvent être mises en place pour diminuer le risque de déchirures du périnée. Cela consiste à :
- pousser en position couchée sur le côté ;
- la poussée sur l’expiration ;
- appliquer une compresse chaude sur le périnée et exercer une pression pour soutenir le périnée au moment où la tête de bébé s’y appuie. Cette intervention est réalisée par une équipe médicale ;
- procéder à une évaluation du périnée en période prénatale à l’aide d’un professionnel de la physiothérapie périnéale. Cela n’empêche cependant pas une déchirure mais potentiellement en réduire la gravité ;
- Le massage du périnée est parfois mis en avant comme prévention. Les dernières semaines, un massage périnéal régulier permet d’assouplir progressivement le tissu et les muscles du périnée. Ce geste simple aide la peau à mieux supporter les tensions au moment de la naissance du bébé, diminuant ainsi le risque de déchirure spontanée.
- Renforcer le périnée grâce à des exercices ciblés.
Accoucher sur le côté ou accroupie, serait plus favorable (lorsque c'est possible) pour préserver la souplesse du périnée. L'équipe médicale saura aider la future mère à trouver la position idéale.
Lors d'un accouchement par voie basse, la sage-femme guide la poussée. Elle observe les signes précurseurs, au niveau du périnée, pour éviter une déchirure. Elle pourra accompagner la mère pour une poussée plus modérée ou encore retenir la tête fœtale.
Consentement éclairé et information de la patiente
La loi du 4 mars 2002, appelée loi Kouchner, stipule que tous les patients doivent pouvoir donner leur consentement libre et éclairé au sujet de leur prise en charge. Dans la pratique, la future maman à qui l’on propose une épisiotomie en plein travail et alors que les difficultés s’accumulent aura bien du mal à refuser. Il est alors essentiel que la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien prenne le temps d’expliquer la démarche et de rassurer la patiente.
Déchirures périnéales : une alternative à l'épisiotomie ?
Une déchirure périnéale ou déchirure vaginale est une blessure légère ou modérée qui survient naturellement lors de l'accouchement. Le périnée est cette zone musculaire et tissulaire située entre le vagin et l’anus. Elle est particulièrement sollicitée au moment de la naissance, lorsque la tête fœtale descend et exerce une pression importante sur cette partie sensible. Sous cette pression, les tissus du périnée peuvent parfois subir une déchirure spontanée.
Une déchirure périnéale est différente de l'épisiotomie. L’épisiotomie est une incision chirurgicale volontaire pratiquée pendant l’accouchement, dans le but de prévenir des déchirures plus importantes. À l'inverse, la déchirure apparaît naturellement, sans intervention médicale.
Il existe quatre différents niveaux de déchirure. Une déchirure de grade 1 est une déchirure relativement bénigne qui n’affecte que la peau et cicatrise souvent d’elle-même. Une déchirure de grade 2 affecte, outre la peau, également le muscle du périnée et requiert la pause de sutures. Toutes les déchirures doivent, après la naissance, être auscultées par un professionnel de santé et s’il s’agit d’une déchirure de grades 3 ou 4, il peut être nécessaire de recourir à une intervention chirurgicale pour réparer les dommages. Ce sont généralement les sages-femmes qui s’occupent de poser les points de suture dans le cas de déchirures moins graves. Les points de suture peuvent prendre jusqu’à six semaines pour se résorber et pour que la déchirure cicatrise totalement. La première semaine, il se peut que ceux-ci provoquent un inconfort voire une douleur. En effet, de nombreuses femmes disent ressentir une douleur et une sensation de resserrement qui s’accentuent au fil des premiers jours, à mesure que la plaie se referme et que les points se resserrent. N’hésitez surtout pas à prendre un avis médical dans ce cas. Une rougeur au niveau de la zone concernée, une augmentation de la douleur ou une odeur désagréable peuvent être autant d’indices de début d’infection.
Les bons gestes pour soigner une déchirure
Après une déchirure périnéale, il existe plusieurs gestes simples à adopter à la maison pour faciliter une cicatrisation rapide et soutenir le processus de guérison :
- Garder une hygiène soigneuse en rinçant délicatement la zone périnéale à l’eau claire après chaque passage aux toilettes, pour limiter les risques d'infection.
- Changer régulièrement de protection tant que la perte de sang liée à l’accouchement est encore présente.
- Éviter les vêtements serrés ou inconfortables pouvant provoquer une irritation.
Appliqué sur la plaie, le miel médical favorise la réduction rapide des inflammations et apaise les douleurs locales, tout en stimulant la régénération des tissus périnéaux.
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