Le placenta praevia est une complication de la grossesse où le placenta s'insère dans la partie inférieure de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus. Cette condition peut entraîner des saignements pendant la grossesse et nécessite une surveillance attentive. L'échographie joue un rôle essentiel dans le diagnostic et la gestion du placenta praevia.
Évaluation Échographique du Placenta
L'échographie est l'outil principal pour évaluer la position du placenta. Le placenta apparaît comme une galette échogène homogène de 15 à 30 mm d'épaisseur. Il est situé en périphérie de la cavité amniotique. L'échographie permet de déterminer la localisation exacte du placenta par rapport au col utérin.
Technique d'Imagerie
L'exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. La voie endovaginale offre une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. L'étude de la masse placentaire se fait par des coupes sagittales et transversales sériées afin d'en explorer toute la superficie.
Terminologie et Classification
La position du placenta est systématiquement évaluée lors des échographies de grossesse. La terminologie utilisée dépend de la position du placenta par rapport au col de l'utérus:
- Placenta bas inséré: Le bord inférieur du placenta est à moins de 20 mm du col, sans le recouvrir. Selon Bessis, le placenta bas inséré est défini comme un placenta dont l'insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col.
- Placenta praevia marginal: Le placenta atteint le bord de l'orifice interne du col.
- Placenta praevia partiel: Le placenta recouvre partiellement le col.
- Placenta praevia recouvrant: Le placenta recouvre totalement le col.
Diagnostic du Placenta Praevia
Le diagnostic de placenta praevia est généralement posé lors de l'échographie de routine du deuxième trimestre. Dans la plupart des cas, un placenta bas inséré au deuxième trimestre se résout spontanément grâce à la "migration placentaire".
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Migration Placentaire
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
Le placenta ne bouge pas réellement, mais l'utérus grandissant, la partie basse s'étire et le placenta se retrouve progressivement plus haut. Ce phénomène est très fréquent.
- À 20 SA : environ 5% des placentas sont bas insérés
- À 32 SA : moins de 1% restent en position basse
- La migration est plus importante si le placenta est antérieur. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Signes Cliniques
La suspicion clinique de placenta praevia repose sur l'association d'une hémorragie indolore, de sang rouge, coagulable et souvent récidivante, d'un utérus relâché et d'une présentation fœtale pathologique. Dans la plupart des cas, les symptômes (saignements) ne sont pas présents, le placenta praevia se décèle ainsi principalement lors des échographies de routines. Mais il arrive que des hémorragies surviennent au cours du dernier trimestre. Elles sont généralement isolées et indolores, mais sont un signal pour aller consulter.
Surveillance et Recommandations
En cas de placenta bas inséré ou praevia, une surveillance échographique sera mise en place :
- Échographie de contrôle à 32-34 SA pour évaluer la position du placenta. Le choix du mode d'accouchement découle de l'échographie vaginale réalisée à ce stade, à la fin de la « migration » placentaire.
- Éviter les rapports sexuels en cas de saignements
- Consulter en urgence si saignements (même minimes)
- Programmation de l'accouchement selon la position finale
Prise en Charge
La prise en charge du placenta praevia dépend de la gravité de la situation et de la présence de saignements.
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- Repos: Une mise au repos est souvent prescrite, avec un arrêt de travail et une limitation des tâches fatigantes.
- Médicaments: Des médicaments peuvent être prescrits pour prévenir les contractions utérines.
- Hospitalisation: Dans les cas de saignements importants, une hospitalisation peut être nécessaire. Des tocolytiques seront alors prescrits, pour empêcher également les trop fortes contractions de l'utérus qui favorisent les saignements et pour allonger la grossesse, car le placenta praevia est un facteur de prématurité.
- Césarienne: La césarienne est recommandée dans les variétés recouvrantes, marginales et latérales à moins de 2 cm de l'orifice interne du col utérin et en cas de présentation pathologique quelle que soit la variété anatomique. Une césarienne peut aussi être nécessaire si, au moment de l'accouchement, le placenta interdit le passage au fœtus. Mais si l'insertion du placenta ne fait qu'affleurer le col, un accouchement par voie basse peut être proposé. Ceci dépendra des femmes, puisque trois formes de placenta praevia existent : central lorsqu'il recouvre totalement l'ouverture, partiel lorsqu'il existe un espace entre le placenta et le col, et marginal lorsqu'il laisse l'ouverture du col libre.
Facteurs de Risque
Parmi les causes pouvant expliquer cette configuration, on trouve notamment la forme de l’utérus, la présence d’éventuels fibromes empêchant une implantation plus haute du placenta, ou encore le tabagisme. L’âge est également un facteur de risque : les femmes de plus de 35 ans sont plus concernées que les autres. Par ailleurs, comme dans le cas d’un placenta accreta (implantation profonde du placenta dans le muscle utérin) durant une précédente grossesse, le fait d’avoir subi un curetage, une césarienne ou un autre type de chirurgie utérine engendrant une cicatrice peut conduire à une insertion placentaire basse.
Complications Possibles
L'évolution est marquée par des récidives hémorragiques, une rupture prématurée des membranes et un accouchement prématuré. Il existe des formes asymptomatiques et des formes compliquées, notamment par un hématome rétroplacentaire, une insertion accreta ou des vaisseaux ombilicaux praevia.
Les complications néonatales sont dominées par la prématurité, les détresses respiratoires, les retards de croissance intra-utérins et les malformations. À long terme, les morts subites du nourrisson sont plus fréquentes et les séquelles neurologiques touchent environ 3 % des enfants. La morbidité maternelle consiste en une fréquence accrue d'anémies, d'endométrites et de thromboses.
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel doit être fait avec l'hématome rétroplacentaire, le placenta circumvallata et la rupture utérine, en sachant que dans près de 50 % des cas l'origine d'une hémorragie de la deuxième moitié de la grossesse reste inconnue.
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