Rétention Placentaire Après l'Accouchement : Découvrez Causes, Risques et Solutions Essentielles

Introduction

Après l'accouchement, l'expulsion du placenta est une étape cruciale. Normalement, ce processus se déroule naturellement grâce aux contractions utérines. Cependant, dans certains cas, le placenta peut ne pas être expulsé correctement, entraînant une rétention placentaire. Cet article explore les causes, les conséquences et la prise en charge de la rétention placentaire.

Qu'est-ce que la Rétention Placentaire ?

Suite à un accouchement, il peut arriver que le placenta ne soit pas expulsé naturellement et correctement par le corps de la femme. Une rétention placentaire demande un geste de la part du corps médical pour éviter les complications. « Dans les différentes phases de l’accouchement, la troisième consiste en une expulsion du placenta, dans la demi-heure qui suit la sortie de bébé, ce qu’on appelle la délivrance », précise le Pr Michel Dreyfus, chef de service de gynécologie-obstétrique du CHU de Caen. Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. Mais dans environ 3 % des accouchements, il arrive qu’une partie ou la totalité du placenta ne soit pas expulsée et reste dans la cavité utérine, prévient l’obstétricien. Il faut alors agir pour vider cet utérus, sans quoi une hémorragie de la délivrance est possible. Dans ce premier cas, le placenta se décolle et sort spontanément dans les 30 minutes après l’accouchement. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail », confirme l’obstétricien.

Types de Rétention Placentaire

Le cas est plus évident, puisqu’une rétention placentaire complète signifie que le placenta n’a pas été du tout évacué. Si dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, le placenta ne s’est pas décollé et n’est pas sorti, nous savons que nous sommes face à une rétention complète.

La rétention placentaire ne concerne généralement pas les accouchements par césarienne. Bien sûr, il y a un placenta, qui doit être évacué au même titre que dans un accouchement par voie basse, mais lors d’une césarienne, le médecin a ouvert le ventre puis l’utérus de la femme enceinte.

Causes de la Rétention Placentaire

Les cas de rétention placentaire sont largement aléatoires : difficile de savoir quelle femme connaitra ce phénomène. La seule cause que l’on connaît en avance est celle d’un placenta accreta, qui envahit le muscle de l’utérus. Il n’est pas non plus possible de visualiser une potentielle rétention placentaire chez une femme qui n’a jamais accouché. Les seuls cas où on peut avoir des doutes en avance sur la délivrance, ce sont des femmes chez qui on craint ce fameux placenta accreta, et dont le placenta recouvre une cicatrice de césarienne au 3e trimestre.

Facteurs de Risque Associés

Bien que les causes exactes de la rétention placentaire soient souvent difficiles à déterminer, certains facteurs de risque ont été identifiés :

Placenta accreta: condition où le placenta s'attache trop profondément à la paroi utérine.
Antécédents de césarienne: la présence d'une cicatrice utérine peut augmenter le risque.
Chirurgie utérine antérieure: curetage ou FIV peuvent influencer l'implantation placentaire.
Placenta prævia: implantation du placenta dans la partie basse de l'utérus.
Pré-éclampsie: maladie de la grossesse associée à une hypertension artérielle et à la présence de protéines dans les urines.

Conséquences de la Rétention Placentaire

Le risque majeur de la rétention placentaire est une hémorragie du post-partum, une cause majeure de décès maternel… si rien n’est fait, évidemment ! L’obstétricien explique : « Normalement, après un accouchement, le placenta se décolle et l’utérus, qui est un muscle, va continuer à se contracter. Or, en se contractant, il va obstruer les vaisseaux qui étaient sous le placenta et empêcher les saignements. C’est ce qu’on appelle une « ligature vivante », l’utérus va collaber spontanément les vaisseaux. » En revanche, quand l’utérus n’est pas vide, on évoque une atonie utérine, c’est-à-dire que l’utérus est mou, ne parvient pas à se contracter, donc à empêcher les saignements.

Complications Potentielles

Hémorragie post-partum: saignements excessifs après l'accouchement.
Atonie utérine: incapacité de l'utérus à se contracter correctement.
Infection: risque d'infection de l'utérus.
Synéchies: accolements entre les parois de l’utérus qui peuvent aboutir à des problèmes de fertilité.

Diagnostic de la Rétention Placentaire

Le diagnostic de la rétention placentaire est généralement posé si le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant l'accouchement. L'obstétricien ou la sage-femme examine attentivement le placenta une fois expulsé pour s'assurer qu'il est intact.

Surveillance Post-Accouchement

Dans le cas d’une délivrance normale (la majorité des cas, par voie basse), le placenta est évacué, en un phénomène spontané et naturel, rendu possible par les contractions de l’utérus. Mais systématiquement, la sage-femme ou le médecin se doit de contrôler le « délivre » : déposer et étaler le placenta sur un plan pour regarder s’il est entier, si les membranes sont complètes, si chaque partie du placenta et tous les cotylédons sont bien présents. « Parfois le placenta sort, mais une petite partie manque et ne s’est sans doute pas décollée de l’utérus. A ce niveau, on ne s’en rend pas compte si on ne vérifie pas le placenta en détail », confirme l’obstétricien.

Prise en Charge de la Rétention Placentaire

Si le médecin ou la sage-femme découvre une rétention placentaire, partielle comme complète, la prise en charge implique une révision rapide de la cavité utérine sous anesthésie : « L’idée, c’est de retrouver un utérus vide rapidement pour lui permettre de se contracter », détaille le Pr Dreyfus. Lors d’une rétention complète, le geste est le même, à la différence que le médecin suit le cordon ombilical qui le mène au placenta et procède au décollement du placenta avec le tranchant de la main, c’est-à-dire qu’il le clive, puis le fait sortir. Il s’agit d’une délivrance artificielle.

Interventions Médicales

Révision utérine: extraction manuelle du placenta sous anesthésie. La révision utérine n’est pas forcément un geste des plus agréables mais il s’avère rapide : de 1 à 3 minutes (sans compter la mise en place de l’anesthésie).
Traitement conservateur: dans certains cas de placenta accreta, le placenta est laissé en place et une embolisation des vaisseaux placentaires est réalisée.
Hystérectomie: ablation de l'utérus, souvent nécessaire en cas de placenta accreta sévère.
Médicaments: administration d'ocytociques pour aider l'utérus à se contracter.

Prévention de la Rétention Placentaire

La rétention placentaire fait partie de ces phénomènes que l’on ne peut prévenir et qu’il ne sert à rien d’anticiper. « Même en cas de fibrome, il n’y a rien à faire pour empêcher une éventuelle rétention, confirme l’obstétricien, d’autant que le placenta dans une grossesse se place où il veut dans l’utérus, de façon totalement aléatoire et n’aura sa place définitive qu’au troisième trimestre de grossesse.

Mesures Préventives

Surveillance accrue: pour les femmes présentant des facteurs de risque, une surveillance attentive pendant la grossesse et l'accouchement est essentielle.
Échographies régulières: pour détecter les anomalies placentaires comme le placenta accreta.
Gestion des facteurs de risque: contrôle de l'hypertension et du diabète.

Focus sur le Placenta Accreta

Le placenta accreta, increta ou percreta, est une anomalie placentaire rare mais potentiellement grave. Peu de symptômes permettent de soupçonner un placenta placé ainsi, c'est pourquoi cette pathologie est généralement diagnostiquée tardivement, au cours du troisième trimestre ou en toute fin de grossesse.

Diagnostic et Prise en Charge du Placenta Accreta

Dans la plupart des cas de Placenta Accréta, une césarienne est prévue quelques semaines avant la fin du terme, en général entre 34 et 36 semaines de grossesse afin d'éviter une intervention en urgence. L'équipe médicale utilisera les échographies ainsi que l’IRM pour planifier la naissance et la mise en place d'un traitement chirurgical ou conservateur.

Le traitement chirurgical : Tenter de détacher le placenta présente un risque élevé d'hémorragie. Pour réduire ce risque, et selon le degré d’accrétion, votre équipe médicale peut recommander une ablation de l'utérus. Pour une hystérectomie totale, le col de l'utérus ainsi que les trompes sont aussi enlevés. Les ovaires sont conservés. Alors que la plupart des diagnostics de Placenta Accréta requièrent une hystérectomie, dans certains cas un traitement conservateur est envisagé. Dans ce cas, le placenta est laissé en place dans l'utérus. Une embolisation des vaisseaux placentaires sera faite à la suite de la césarienne afin que le placenta se résorbe de lui-même dans les mois qui suivent. Cette procédure appelée traitement conservateur, permet d'éviter une hystérectomie. Cependant elle présente des risques d'hémorragies dans les premiers temps et d’infection par la suite.

Décollement du Placenta : Différencier et Comprendre

Il est important de distinguer la rétention placentaire du décollement placentaire, bien que les deux concernent le placenta. Le décollement placentaire est une urgence obstétricale qui survient lorsqu’une partie du placenta se détache prématurément de la paroi utérine. Cette complication de grossesse relativement rare (0,4 à 1,5 % des grossesses) peut mettre la vie de la femme enceinte et celle de son bébé en danger, en fonction de la surface décollée, du moment où le décollement se produit mais également de la rapidité de la prise en charge.

Causes et Symptômes du Décollement Placentaire

La raison de ce décollement est souvent difficile à déterminer. Les signes du décollement sont assez facilement reconnaissables : il y a généralement une perte de sang accompagnée par des contractions ainsi qu’une anomalie du rythme cardiaque du bébé.

Prise en Charge du Décollement Placentaire

En cas de décollement minime, vous serez certainement arrêtée avec pour ordre un repos complet jusqu’à résorption ou jusqu’au terme. Si votre vie ou celle de votre bébé est en danger, une césarienne peut être envisagée en urgence.

Pré-éclampsie et Rétention Placentaire

La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes).

Facteurs de Risque de Pré-éclampsie

Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :

un antécédent de pré-éclampsie
une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
des antécédents familiaux de pré-éclampsie
une obésité (IMC supérieure à 30)
une grossesse multiple
un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire
une première grossesse (nulliparité)
être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
un syndrome des ovaires polykystiques
une maladie auto-immune

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Rétention Placentaire Après l'Accouchement : Causes, Conséquences et Prise en Charge