Introduction
Le placenta est un organe temporaire, mais vital, qui se développe pendant la grossesse. Il assure les échanges physiologiques entre la mère et le fœtus. Essentiellement d'origine fœtale, le placenta est une interface complexe qui permet au fœtus de se développer harmonieusement. Cet article explore en détail l'anatomie du placenta à terme, ses fonctions, et les complications potentielles qui peuvent survenir.
Formation et Développement du Placenta
Les Étapes Initiales de la Placentation
Après la fécondation, qui se produit au niveau du tiers externe de la trompe utérine, l'œuf entame une migration d'environ 3 à 4 jours vers la cavité utérine. Il y reste libre pendant environ 3 jours avant de s'implanter. L'implantation est le processus par lequel l'œuf se fixe à l'épithélium utérin, conduisant à la formation vasculaire et histologique du placenta.
La placentation se déroule en plusieurs phases :
- Phase d'attachement: Une partie du trophoblaste, qui entoure le blastocyste, s'accole à l'épithélium endométrial après que le blastocyste ait quitté sa zone pellucide.
- Phase de nidation: Le blastocyste s'introduit progressivement dans l'endomètre, qui commence sa transformation déciduale. Dès le deuxième jour de nidation, l'œuf se retrouve dans un épanchement sanguin. La cavité amniotique se creuse à ce moment.
- Phase de placentation: Le blastocyste, entièrement pénétré dans l'endomètre, entre en contact avec les sinus vasculaires, établissant une circulation entre les vaisseaux endométriaux et les lacunes trophoblastiques.
Phénomènes Ovulaires et Maternel
La formation du placenta implique des phénomènes ovulaires et maternels distincts:
- Phénomènes ovulaires: Production de villosités en bouquets, regroupées en amas pour former une vingtaine de cotylédons.
- Phénomènes maternels: Formation de la caduque, incluant la formation inter-utéro-placentaire avec les cloisons inter-cotylédonnaires et les loges cotylédonnaires. Les artérioles maternelles s'ouvrent au niveau des cloisons, et les veinules au fond des loges.
Éclosion du Blastocyste
Vers le 5e ou 6e jour, avant l'implantation, le blastocyste subit une "éclosion" où l'embryon s'extrait de sa coque (zone pellucide). Cette éclosion est le résultat d'extensions, de contractions rythmiques, et de la production d'enzymes qui attaquent la membrane.
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Rôle Initial du Trophoblaste
Le blastocyste entre en contact avec le sang maternel en s'enfonçant dans l'endomètre, ce qui lui permet d'absorber des nutriments. Les cellules trophoblastiques commencent à produire de l'HCG (Gonadotrophine chorionique humaine) dès le 10e jour, ce qui permet au corps jaune de continuer à produire des œstrogènes et de la progestérone, adaptant ainsi le myomètre.
À partir du troisième mois, le placenta prend le relais du corps jaune pour la production d'œstrogènes, de progestérone et d'HCG. Il produit également une hormone proche de l'hormone de croissance hypophysaire, l'HCS (Somatomammotrophine chorionique humaine), qui a des effets lutéotropes, somatotropes et mammotropes.
Anatomie Macroscopique du Placenta à Terme
À terme, le placenta se présente comme un disque d'environ 500 grammes, plaqué contre la paroi utérine. Il possède deux faces distinctes:
- Face fœtale (ou choriale): Lisse et luisante, tapissée par l'amnios. Les vaisseaux placentaires superficiels, de gros calibre, sont visibles par transparence. L'amnios peut être détaché facilement du plan sous-jacent.
- Face maternelle: Recouverte par la caduque basale, qui constitue le plan de clivage. Cette face est en contact avec la paroi utérine et ressemble à une éponge gorgée de sang.
Le bord du placenta est circulaire. Le rapport entre le poids placentaire et le poids fœtal est un indicateur du développement harmonieux du fœtus et de son placenta.
Structure Microscopique et Fonctionnelle
Villosités Placentaires
Les villosités placentaires sont les unités fonctionnelles du placenta. Elles se forment à partir du trophoblaste qui érode l'endomètre, créant ainsi les espaces intervilleux. Les villosités passent par plusieurs stades de développement :
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- Villosités primaires
- Villosités secondaires: Développement d'axes centraux de mésenchyme.
- Villosités tertiaires: Les villosités placentaires deviennent fonctionnelles.
- Villosités crampons: Elles permettent de fixer solidement le sac gestationnel à l'endomètre.
Les villosités sont constituées de cellules cytotrophoblastiques au contact de l'endomètre ou du sang maternel.
Circulation Fœto-Placentaire
Le cordon ombilical assure la circulation fœto-placentaire. Il contient deux artères et une veine. Le cordon ombilical mesure normalement entre 50 et 60 cm de long, avec un diamètre de 1,5 cm. Une longueur anormale (trop court ou trop long) peut entraîner des complications.
Sac Vitellin et Allantoïde
Le sac vitellin primitif se forme précocement pendant la gestation et se transforme ensuite en sac vitellin secondaire. Il se rétrécit progressivement avec l'avancement de la grossesse.
L'allantoïde se constitue dès le 15e-17e jour de gestation, à partir de l'intestin primitif postérieur. Il s'étend vers le pédicule embryonnaire (futur cordon ombilical). Le canal allantoïde relie le dôme de la vessie au cordon ombilical. Normalement, le canal de l'allantoïde s'oblitère totalement pour former l'ouraque. Un défaut d'oblitération peut entraîner des pathologies telles que la fistule ombilico-vésicale, le sinus ouraquien, le diverticule vésico-ouraquien et les kystes ouraquiens.
Fonctions du Placenta
Échanges Gazeux et Nutritifs
Le placenta fonctionne comme un "poumon fœtal". Le sang fœtal, pauvre en oxygène et riche en dioxyde de carbone, arrive au placenta par les deux artères ombilicales. Les échanges gazeux se produisent par diffusion simple entre le sang fœtal et le sang maternel, riche en oxygène.
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L'eau et les électrolytes traversent le placenta par diffusion simple, suivant un gradient osmolaire. Le glucose, principale source d'énergie, passe par transport facilité. Les protéines sont divisées en acides aminés au niveau de l'épithélium villositaire, puis transportées activement vers le fœtus. Les lipides et les triglycérides sont dégradés par le placenta, qui synthétise de nouvelles molécules lipidiques pour le fœtus.
Les vitamines hydrosolubles traversent facilement la membrane placentaire, tandis que les vitamines liposolubles (A, D, E, K) restent à des concentrations basses dans la circulation fœtale.
Protection Immunitaire
Les immunoglobulines de type G passent la barrière placentaire par pinocytose, offrant au nourrisson une immunité passive contre certaines maladies infectieuses pendant environ six mois. Le placenta bloque les effets des cellules cytotoxiques maternelles par la sécrétion de facteurs spéciaux, et la progestérone a un effet immunodépresseur sur les lymphocytes de la femme enceinte.
Barrière contre les Agents Pathogènes
Bien que le placenta agisse comme une barrière, certains virus et bactéries peuvent le traverser. Les virus peuvent entraîner des avortements spontanés, des embryopathies ou des fœtopathies. Certaines bactéries et parasites, comme le tréponème pâle (syphilis), le toxoplasme, le pneumocoque, le streptocoque, l'agent de la listériose et Escherichia coli, peuvent également traverser la barrière placentaire lors d'épisodes septicémiques maternels.
Production Hormonale
Le placenta produit plusieurs hormones essentielles au maintien de la grossesse, notamment :
- HCG (Gonadotrophine chorionique humaine): Maintient le corps jaune au début de la grossesse.
- Œstrogènes et progestérone: Assurent le maintien de la grossesse après le premier trimestre.
- HCS (Somatomammotrophine chorionique humaine): Hormone aux effets lutéotropes, somatotropes et mammotropes.
Complications Placentaires
Plusieurs complications peuvent affecter le placenta, compromettant la santé de la mère et du fœtus.
Placenta Praevia
Le placenta praevia se produit lorsque le placenta s'insère sur le col de l'utérus ou à proximité, rendant l'accouchement par voie basse impossible.
Placenta Accreta, Increta, Percreta
Ces conditions se caractérisent par une insertion anormale du placenta dans la muqueuse utérine. Le placenta accreta adhère à la muqueuse utérine, le placenta increta s'enfonce dans le myomètre, et le placenta percreta traverse toute la paroi utérine.
Hématome Rétro-Placentaire (HRP)
Le décollement prématuré du placenta, ou hématome rétro-placentaire (HRP), est une urgence obstétricale. Il se manifeste par des saignements et de fortes douleurs abdominales. La gravité dépend du stade de la grossesse et de la taille de la zone décollée.
Chorioamniotite
La chorioamniotite est une infection du placenta et du liquide amniotique, caractérisée par de la fièvre et des douleurs abdominales. Elle nécessite un accouchement rapide, généralement par césarienne, pour protéger la mère et le bébé.
Môle Hydatiforme
La môle hydatiforme est une dégénérescence villositaire kystique avasculaire. Elle peut être complète (sans embryon viable) ou partielle (avec un embryon non viable).
Examens et Surveillance du Placenta
La surveillance du placenta est cruciale tout au long de la grossesse. Les échographies permettent de vérifier la position, la taille et la structure du placenta. En fin de grossesse, les examens réguliers permettent de s'assurer que le placenta fonctionne correctement et qu'il n'est pas "périmé".
Après l'accouchement, le placenta est examiné pour vérifier qu'il est complet et pour détecter d'éventuelles anomalies. Des analyses peuvent être effectuées pour rechercher des infections ou des virus.
Délivrance et Suites de Couches
Après la naissance du bébé, le placenta doit être expulsé. La délivrance dirigée, qui consiste à injecter un produit pour faciliter le décollement du placenta, est souvent pratiquée pour réduire le risque d'hémorragie du post-partum. Si le placenta n'est pas expulsé dans les 30 minutes suivant l'accouchement, une révision utérine peut être nécessaire.
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