L'augmentation progressive du nombre de césariennes observée depuis trente ans suscite l'inquiétude des professionnels de la santé, d'autant plus que le bénéfice attendu en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité néonatales s'avère limité. En France, le taux de césariennes est passé de 14 % en 1991 à 18 % en 2001. Aux États-Unis, ce taux atteignait 20,6 % en 1996, après avoir culminé à près de 25 % des accouchements en 1988. Cette tendance, observée à l'échelle mondiale, est multifactorielle.
Facteurs contribuant à l'augmentation des césariennes
Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation du taux de césariennes :
- L'âge maternel avancé et la diminution de la parité : Les femmes ont des grossesses plus tardives, et la première grossesse survient plus tard dans la vie. La part des femmes enceintes de plus de 40 ans est en augmentation (27,6 % après 40 ans contre 12,5 % avant 20 ans).
- L'augmentation des situations à risque : Les grossesses induites, le diagnostic anténatal d'une anomalie, les utérus cicatriciels sont plus fréquents. Le développement des méthodes de procréation médicalement assistée aboutit souvent à des grossesses multiples, et le diagnostic prénatal d'une anomalie opérable à la naissance sont autant de situations à risque dont la fréquence croît régulièrement.
- L'évolution des pratiques médicales : L'évolution des pratiques médicales, fondée sur le principe de précaution, contribue également à cette augmentation. La menace médico-légale pesant lourdement sur les obstétriciens, ces derniers sont plus enclins à opter pour la césarienne. L'existence d'un ou plusieurs facteurs de risque pour la mère ou l'enfant est significativement lié à une augmentation du risque de césariennes. En 2001, le taux de césariennes programmées avant le travail était de 48,8 % en France.
- La prématurité "consentie" : Les progrès de la réanimation néonatale permettent une prise en charge de plus en plus précoce des nouveaux-nés prématurés, ce qui a pour corollaire une prise en charge obstétricale plus active à des termes précoces. La proportion de prématurité « consentie » est importante, et la naissance anticipée nécessite souvent la réalisation d’une césarienne. En effet, en dehors des menaces d’accouchement prématuré, le déclenchement du travail est plus difficile avant le terme et l’épreuve du travail potentiellement mal supportée par ces fœtus fragiles, ayant déjà plus ou moins souffert in utero.
- Le manque d'expérience des internes : Les internes ayant moins souvent l’occasion de faire des accouchements par voie basse dans certaines circonstances et manquant d’expérience ont tendance à recourir plus volontiers à la césarienne (accouchement par le siège, grossesse gémellaire).
- L'équipement des maternités : La présence d’un facteur de risque conduit plus souvent à une césarienne de précaution dans les maternités moins bien équipées. Le niveau d’autorisation des maternités est déterminé par l’environnement pédiatrique, technique et humain.
Risques et morbidité associés à la césarienne
Si les risques sont minimes en cas d'accouchement par voie basse, ils sont plus importants en cas de césarienne, surtout si elle est réalisée en cours de travail. La césarienne n'est pas sans risque, à court terme mais surtout à long terme pour l'avenir obstétrical.
- Risques maternels immédiats : Le risque de mortalité maternelle suite à une césarienne peut être multiplié par un facteur allant de 2 à 10 par rapport à l’accouchement par voie basse, selon les auteurs. Les infections nosocomiales restent une préoccupation importante puisque leur taux varie de 5 à 50 % en cas de voie haute. La morbidité psychologique maternelle est augmentée (dépression, problème d’allaitement), et probablement sous-évaluée. Une étude a révélé que la probabilité de complications graves après l’accouchement était presque doublée (x1,8) pour les femmes ayant accouché par césarienne par rapport aux femmes ayant accouché par voie vaginale, et triplée pour les femmes âgées de 35 ans et plus. La césarienne est associée à un risque significativement augmenté de décès par complication de l'anesthésie, infection et thromboembolie.
- Risques maternels à long terme : A long terme, les complications doivent également être envisagées : la fertilité peut être diminuée, les risques accrus de mort in utero, de rupture utérine, d'anomalie d'insertion du placenta et de placenta inséré sur la cicatrice de la césarienne antérieure et accreta lors d'une grossesse ultérieure peuvent faire courir un risque vital à la femme. Les difficultés per et post opératoires lors d’une grossesse ultérieure peuvent influencer la morbidité maternelle, voire néonatale. Après une césarienne, le risque de placenta praevia lors de la grossesse suivante est compris entre 1 % et 4 %. Il existe ensuite une augmentation linéaire, le risque de placenta praevia atteignant près de 10 % après quatre césariennes.
- Risques néonatals : Une méta-analyse des travaux réalisée entre 1989 et 1999 montre qu’en cas d’épreuve du travail, s’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité ni de la morbidité maternelles, les décès néonataux et le taux d’Apgar <7 sont plus fréquents. En cas de rupture utérine, les complications maternelles ne sont pas vitales tandis que le nouveau-né présente dix fois plus de risque de décès.
La césarienne d'urgence
Dans 60 % des cas, la césarienne a lieu en urgence. La césarienne représente 1 accouchement sur 5, soit 20 % des naissances annuelles.
Causes de la césarienne d'urgence
La césarienne d'urgence est décidée dans deux situations principales :
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- Le travail est trop long et n'aboutit pas : La maman et le bébé sont épuisés. En général, c'est un code dit "orange".
- Bébé ou maman sont en souffrance : La souffrance fœtale de bébé, un cordon mal positionné, une rupture utérine, un hématome placentaire, une anomalie soudaine du côté de la maman (rythme cardiaque, infection etc), une hémorragie etc, peut entraîner une césarienne d'urgence de "code rouge". C'est l'équipe qui fait le choix en fonction du "code" et de l'urgence.
Plus précisément, la césarienne en urgence peut être nécessaire en cas de :
- Souffrance fœtale : La souffrance fœtale n'est pas une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). Un rythme cardiaque anormal, des contractions anormales sont des signes évocateurs d'une souffrance fœtale. On peut également mesurer le PH au scalp en prélevant une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité.
- Procidence du cordon : Si la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. C'est une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.
- Rupture utérine : Si la rupture est importante, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
- Décollement placentaire (DPNI) : Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement, ce qui peut entraîner une hémorragie massive. Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. qui nécessite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
- Dystocie : La dystocie correspond à un travail qui n'évolue pas normalement. En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures.
- Echec du déclenchement : Le déclenchement du travail peut se faire par différentes méthodes (sonde de Foley, prostaglandines). Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, ce qui peut conduire à une césarienne.
Prise de décision et consentement
La décision de pratiquer une césarienne d'urgence est prise par l'équipe médicale en fonction de l'évaluation de la situation et de l'urgence. La présence ou non du conjoint au bloc opératoire dépend du "code" et de l'urgence.
Peut-on refuser de faire une césarienne alors qu’un article du Code de la Santé Publique (L 1111-4) stipule, entre autre, que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix » ? Peut-on refuser de faire une césarienne instamment demandée par un couple, en sachant que celle-ci peut être nécessaire en urgence, pour une procidence du cordon par exemple, ou après un travail plus ou moins long pour une souffrance fœtale, que l’accouchement peut être dystocique, nécessiter une extraction instrumentale, elle-même à risque, et que des lésions périnéales peuvent survenir.
Césarienne de convenance
Accepter ou refuser de pratiquer des césariennes de convenance est un sujet de polémique fréquent. Doit-on accéder à la requête des patientes qui demandent un acte médical non justifié médicalement ? Dans les pays où le taux de césariennes de convenance est particulièrement élevé la concertation entre deux obstétriciens ne réduit que très peu le taux global de césariennes.
En réalité, tout est affaire de circonstances. Il est évident qu’il sera beaucoup plus difficile de refuser une césarienne à une primipare de 40 ans ayant un long passé de stérilité qu’à une femme jeune dont le seul motif est l’angoisse d’accoucher. Dans ce dernier cas, la demande doit être comprise par l’obstétricien qui doit s’efforcer d’orienter le choix des couples et de les persuader.
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L’évolution actuelle de la relation médecin-patient implique l’information objective et complète des patientes, leur permettant de devenir un acteur essentiel dans la décision du mode d’accouchement. Dans la plupart des cas une information éclairée des avantages et inconvénients d’une césarienne élective devrait pouvoir, du moins encore pour quelques années, faire pencher la balance en faveur d’un accouchement par voie basse. Mais dans notre société occidentalisée, la notion de risque est inéluctablement associée à celle de la responsabilité. En cas de complication, parfois imparable, imprévisible, l’obstétricien est en première ligne. Les futurs parents ne veulent prendre aucun risque.
Déterminants individuels, obstétricaux et liés aux maternités
L’objectif de ce travail a été d’étudier les déterminants individuels, obstétricaux et liés aux maternités, associés à l’accouchement par césarienne en cours de travail. Trois études ont été réalisées chez des femmes présentant une grossesse à bas risque à terme. En cas de siège, le risque de césarienne était augmenté dans les maternités publiques et dans celles qui avaient un taux élevé de césariennes programmées. En cas de présentation céphalique, le risque était augmenté lorsque la maternité réalisait moins de 1. 000 accouchements par an et le taux global de césariennes dans la maternité était élevé. L’obésité maternelle a été un facteur de risque de césarienne surtout pour cause de dystocie du travail. Les facteurs liés aux maternités montrent que le risque est lié au mode de fonctionnement des établissements, tandis que d'autres facteurs individuels sont probablement considérés par des obstétriciens comme étant a priori moins favorables à l’accouchement par voie basse. L’identification de ces facteurs présente un intérêt pour les équipes obstétricales qui souhaitent contrôler davantage la tendance actuelle d’augmentation des taux de césariennes.
Après la césarienne
En France, la césarienne représente environ 20 % des accouchements, dont 68 % sont réalisés en urgence. La césarienne est une intervention chirurgicale invasive : elle traverse plusieurs couches de tissus et laisse une cicatrice de 10 à 15 cm. Les femmes doivent donc gérer en parallèle un post-opératoire et un post-partum, souvent sans protocole de soins spécifique à domicile.
La Dr Lucie Joly, psychiatre à l’hôpital Saint-Antoine-Trousseau (AP-HP), explique : « La césarienne d’urgence constitue un traumatisme intéroceptif qui perturbe les capacités prédictives du cerveau. Les femmes insuffisamment informées en amont présentent un risque élevé de développer un trouble de stress post-traumatique. Les chiffres de l’étude montrent une souffrance physique et psychologique largement sous-estimée, qui nécessite des actions concrètes : meilleur suivi médical, accompagnement psychologique, information des patientes en amont et coordination des soins.
Étapes d'une césarienne
L’opération se fait au bloc opératoire. La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale, vous restez donc parfaitement éveillée et lucide pendant l'accouchement, ce qui vous permet de mieux vivre la naissance. Cependant, une anesthésie générale peut être choisit par l’anesthésiste dans certaines situations (urgences vitales pour l’enfant ou pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale). Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures.
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La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour.
Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.
Précautions à prendre après une césarienne
Le risque de complications, comme pour n’importe quel acte chirurgical, n’est jamais nul : en général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. L’intervention, bien sûr, n’empêche pas l’allaitement, ni les antalgiques qui sont donnés par la suite.
Des soins à domicile sont parfois nécessaires. Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.
Douleurs de la césarienne
Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.
Retour à la maison après une césarienne
S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines.
La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.
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