La phlébite, ou thrombose veineuse, est une affection caractérisée par la formation d'un caillot sanguin dans une veine, obstruant ainsi partiellement ou totalement la circulation sanguine. Bien que le terme "phlébite" soit largement connu, il ne doit pas être sous-estimé, car ses conséquences peuvent varier de bénignes à potentiellement mortelles. Chez les femmes, le risque de phlébite est accru pendant la grossesse et la période post-partum. Cet article vise à informer sur les causes, les symptômes et les traitements de la phlébite post-accouchement, en mettant l'accent sur la phlébite pelvienne, une complication rare mais grave.
Risque accru de thrombose pendant la grossesse et le post-partum
La grossesse représente un facteur de risque important, multipliant par cinq le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par rapport à la population générale. Plusieurs facteurs contribuent à cette augmentation du risque.
- Modifications hormonales : Durant la grossesse, l'organisme féminin sécrète de nombreuses hormones nécessaires au bon développement du bébé. Certaines de ces hormones favorisent la coagulation du sang, ce qui peut mener à la formation de caillots.
- Immobilité : L'immobilité diminue la circulation sanguine et favorise le risque de thrombose. Le risque est donc majoré chez les femmes enceintes qui doivent rester au repos. L'alitement strict n'est plus recommandé, mais une femme enceinte avec une menace d'accouchement prématuré doit rester au repos tout en se levant plusieurs fois par jour.
- Césarienne : La césarienne, particulièrement lorsqu'elle est réalisée en urgence, s'accompagne d'un risque deux à cinq fois supérieur de MTEV.
- Autres facteurs : L'âge supérieur à 40 ans, la multiparité, l'obésité, les varices, un accouchement dystocique, les affections cardiaques et les antécédents thromboemboliques sont également des facteurs favorisants.
Types de thrombose veineuse
Il existe différents types de thrombose veineuse, classés en fonction de la localisation du caillot :
- Thrombose veineuse superficielle (TVS) : Le caillot se forme dans une veine située juste sous la peau. Elle se manifeste par une inflammation et des douleurs au niveau de la zone affectée, laquelle devient légèrement orangée après la phase aiguë.
- Thrombose veineuse profonde (TVP) : Le caillot se forme dans une veine de gros diamètre, située à l'intérieur des muscles. Elle représente une urgence médicale car si le caillot se détache de la paroi veineuse, il risque de provoquer une embolie pulmonaire.
- Thrombose pelvienne : Elle résulte de la complication d’une endométrite lors de l’accouchement.
Symptômes de la phlébite post-accouchement
Les symptômes de la phlébite peuvent varier en fonction du type et de la localisation de la thrombose.
Thrombose veineuse profonde (TVP)
- Une douleur sourde au niveau du mollet ou de la cuisse.
- Un œdème plus étendu que celui formé dans le cas de la thrombose veineuse superficielle.
- Une rougeur de la peau peut accompagner les symptômes ainsi qu'une sensation de chaleur.
- Parfois, une phlébite ne se manifeste par aucun signe clinique (phlébite asymptomatique).
Thrombose veineuse superficielle (TVS)
- Signes d’inflammation sur la peau : rougeur, chaleur, douleur.
Embolie pulmonaire
L'embolie pulmonaire est la complication la plus redoutée de la thrombose veineuse. Elle survient lorsque le caillot sanguin se détache et vient obstruer une artère pulmonaire. Les symptômes sont les suivants :
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- Un essoufflement.
- Une douleur dans la poitrine.
- Une perte de connaissance.
Thrombose pelvienne
Une phlébite pelvienne se traduit dans la majorité des cas par des douleurs au niveau lombaire ou du bas ventre, très souvent associées à de la fièvre. Les douleurs se manifestent dans les deux à sept jours qui suivent l’accouchement. Dans la moitié des cas, une masse utérine douloureuse correspondant à la veine thrombosée peut être détectée à la palpation abdominale ou au toucher vaginal. D'autres signes peuvent être associés, tels que des signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d'urines) et des signes intestinaux (ballonnement, ténesme).
Diagnostic de la phlébite post-accouchement
Reconnaître une phlébite pendant la grossesse peut être plus difficile en raison des changements naturels du corps à cette période, comme l’augmentation du volume sanguin et le gonflement des jambes. L'observation clinique ne suffit pas à affirmer l'existence d'une phlébite : il faut procéder à des examens complémentaires.
- Échographie-Doppler : C'est l'examen paraclinique de première intention en cas de suspicion de TVP. Il permet de détecter le caillot dans le système veineux et d'étudier les flux sanguins au niveau du réseau veineux. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’embolie pulmonaire, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs.
- Dosage des D-dimères : Une prise de sang comprenant un dosage des D-dimères permet, si le chiffre est inférieur à 500 microgrammes par litre, d'éliminer formellement une embolie pulmonaire et/ou une phlébite. Cependant, l’apport des D-Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
- Scanner abdominal ou IRM : En cas de suspicion de thrombophlébite des veines ovariennes, le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure.
- Scintigraphie ventilation-perfusion : Elle est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.
- Tomodensitométrie (scanner) : L’injection d’un agent de contraste dans une veine permet de mettre en évidence l’éventuel blocage.
- Phlébographie pelvienne : Un cathéter est introduit dans la veine fémorale sous anesthésie locale, et un produit de contraste iodé injecté.
Traitement de la phlébite post-accouchement
L’objectif du traitement est de dissoudre le caillot formé et d’empêcher la formation d’autres caillots. Une fois la phlébite diagnostiquée, le traitement est administré sans délai. Il est efficace très rapidement (4 heures).
- Anticoagulants : Les médicaments utilisés sont les anticoagulants, des substances qui empêchent la formation naturelle de caillots sanguins et qui "fluidifient le sang". Ce traitement peut être administré sous forme de comprimés ou par des injections sous cutanées pendant quelques jours relayées par une prise sur plusieurs mois (au moins 3 mois généralement). Les équipes médicales pourront adapter le traitement aux situations particulières (grossesse, cancer évolutif, chirurgie…) afin d’augmenter la sécurité du patient.
- Compression veineuse médicale : Indispensable, elle est mise en place grâce à des chaussettes, à des bas ou à des collants de contention. Le médecin vérifie d’abord l’absence de contre-indications médicales (une artérite des membres inférieurs, par exemple).
- Thrombolyse : Dans les cas les plus graves, un protocole de thrombolyse peut être mis en place.
- Chirurgie : Le caillot peut être retiré par chirurgie. Il peut aussi être détruit grâce à l’injection d’un médicament à proximité de celui-ci.
- Filtre cave : Un filtre est inséré dans la veine cave inférieure pour éviter l’embolie pulmonaire.
Prévention de la phlébite post-accouchement
La prévention de la phlébite est essentielle, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque.
- Port de bas de contention : Le port de bas de contention est recommandé chez toute femme enceinte pendant toute la grossesse et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement. Le niveau de compression dépend des facteurs de risques de phlébite de la patiente.
- Activité physique : Une activité physique adaptée, comme la marche ou la natation, est bénéfique tout au long de la grossesse. La marche est un excellent moyen de favoriser le retour veineux et de prévenir le risque de phlébite pendant la grossesse.
- Mesures d'hygiène de vie : Pratiquer une activité physique, lutter contre la surcharge pondérale, éviter de fumer.
- Traitement préventif : Dans les cas les plus à risques, un traitement préventif à base d'anticoagulants oraux ou injectables peut être nécessaire, par exemple après une intervention chirurgicale orthopédique ou sur le bassin.
- Voyages en avion : Pour un voyage en avion de plus de 6 heures, il est conseillé de porter des chaussettes de contention dès le matin du départ et de s'hydrater suffisamment.
- Surélévation des jambes : Les périodes d'alitement prolongé doivent être évitées. En cas de nécessité, les jambes doivent être surélevées d'environ 10 cm. Éviter également toute source de chaleur sur les jambes comme prendre des bains ou des douches très chaudes voire brûlantes, utiliser un sauna ou utiliser une couverture chauffante.
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