La période post-partum, bien que naturelle, est une période de grands changements physiologiques pour la femme. Il est crucial de connaître les complications potentielles, notamment la phlébite, pour une prise en charge rapide et efficace. Cet article vise à informer sur les symptômes de la phlébite post-partum, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Comprendre la phlébite
La phlébite, ou thrombophlébite, est une affection causée par la formation d'un caillot sanguin dans une veine, obstruant partiellement ou complètement le flux sanguin. Dans 90 % des cas, elle touche le mollet et la cuisse. Lorsqu'elle concerne une veine de gros diamètre, cette maladie est grave par ses complications, en particulier l'embolie pulmonaire qui peut entraîner la mort.
Il existe deux principaux types de phlébite :
Thrombose veineuse superficielle (TVS) : Un caillot se forme dans une veine située sous la surface de la peau. Cette forme est généralement douloureuse mais sans gravité. Les veines de surface, également appelées veines saphènes, sont assez étroites et situées entre la peau et les muscles.
Thrombose veineuse profonde (TVP) : Un caillot se forme dans une veine de gros diamètre, située à l'intérieur des muscles. Les TVP sont plus graves en raison du risque d'embolie pulmonaire, où le caillot peut se détacher, migrer vers les poumons et obstruer une artère pulmonaire.
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Facteurs de risque de la phlébite post-partum
La grossesse représente un facteur de risque important, multipliant par 5 le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) par rapport à la population générale. La césarienne, surtout si elle est réalisée en urgence, augmente ce risque de 2 à 5 fois. D'autres facteurs favorisants incluent :
- Âge supérieur à 40 ans
- Multiparité
- Obésité
- Varices
- Accouchement dystocique
- Affections cardiaques
- Antécédents thromboemboliques
- Mutation du gène de la prothrombine
- Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
Symptômes de la phlébite post-partum
Les symptômes de la phlébite peuvent varier en fonction de la localisation et de l'étendue du caillot.
Symptômes généraux
- Fièvre modérée (37,5-38°C) et inconstante
- Accélération du pouls
Symptômes spécifiques à la jambe
- Douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine, ou sensation de jambe lourde
- Œdème discret (gonflement)
- Chaleur du mollet
- Douleur provoquée à la palpation profonde du mollet et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans)
Le signe de Homans est un signe classique de thrombose veineuse, mais sa valeur prédictive est faible.
Thrombophlébite des veines ovariennes
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication rare mais grave, surtout après une césarienne. Elle doit être suspectée en cas de :
- Douleur pelvienne
- Fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique
Phlébite pelvienne
La phlébite pelvienne peut être asymptomatique ou se manifester par :
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- Signes urinaires (dysurie, pollakiurie, rétention d'urines)
- Signes intestinaux (ballonnement, ténesme)
- Douleur d'un paramètre au toucher vaginal
La phlébite pelvienne d'origine septique (due à une infection bactérienne) se manifeste dans les jours suivant l'accouchement.
Diagnostic de la thrombose veineuse
En cas de suspicion de thrombose veineuse, plusieurs examens peuvent être réalisés :
- Échographie-Doppler des membres inférieurs : C'est l'examen de première intention. Il permet d'observer les parois des veines et le système veineux dans son ensemble.
- Dosage des D-Dimères : Les D-Dimères sont des produits de dégradation de la fibrine. Un taux élevé peut indiquer la présence d'un caillot, mais leur apport est limité en post-partum en raison de leur élévation physiologique.
- Scanner abdominal ou IRM : Ces examens sont utilisés pour confirmer le diagnostic de thrombophlébite des veines ovariennes et identifier le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure.
- Tomodensitométrie (scanner) : L'injection d'un agent de contraste permet de mettre en évidence un éventuel blocage des veines pelviennes.
- Phlébographie pelvienne : Un cathéter est introduit dans la veine fémorale pour injecter un produit de contraste iodé.
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, les examens suivants peuvent être réalisés :
- Scintigraphie ventilation-perfusion : Elle est possible chez la femme enceinte et qui allaite.
- Angiographie : Elle est plus rarement utilisée en raison du risque d'hypothyroïdie transitoire chez le fœtus.
Traitement de la phlébite post-partum
Le traitement de la phlébite vise à prévenir l'extension du caillot, à réduire le risque d'embolie pulmonaire et à prévenir le syndrome post-thrombotique. Il comprend généralement :
- Anticoagulants :
- Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) en injections sous-cutanées.
- Antivitamines K (AVK) en comprimés pendant plusieurs mois.
- Anticoagulants oraux directs.
- Compression veineuse médicale : Le port de bas de contention est essentiel pour améliorer le retour veineux et réduire le risque de syndrome post-thrombotique.
- Thrombolyse : Dans les cas graves, un protocole de thrombolyse peut être mis en place, utilisant de l'Actilyse.
- Pose d'un filtre cave : Un filtre est inséré dans la veine cave inférieure pour empêcher le caillot de migrer vers les poumons.
- HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines, en fonction des catégories de risque.
Le traitement d'une phlébite pelvienne est similaire à celui d'une thrombose veineuse profonde des membres.
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Prévention de la phlébite post-partum
La prévention de la phlébite est essentielle, surtout chez les femmes présentant des facteurs de risque. Les mesures préventives comprennent :
- Mobilisation précoce après l'accouchement
- Hydratation adéquate
- Port de bas de contention
- Prophylaxie anticoagulante avec HBPM en fonction du risque
- Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
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