La vitrification d'ovocytes, une technique de congélation rapide, offre aux femmes la possibilité de préserver leur fertilité et d'envisager une grossesse ultérieure, même après 40 ans. Cette méthode est particulièrement pertinente pour les femmes confrontées à des traitements médicaux gonadotoxiques ou celles qui souhaitent retarder la procréation pour des raisons personnelles ou professionnelles.
Qu'est-ce que la Vitrification d'Ovocytes ?
La vitrification d’ovocytes est une technique qui permet de congeler des ovules quand la femme est fertile, nous offre une survie de décongélation plus grande que dans d’autres techniques de congélation. Elle consiste à refroidir rapidement les ovocytes à des températures extrêmement basses, ce qui empêche la formation de cristaux de glace qui pourraient endommager les cellules. Cette technique nous offre une survie de décongélation plus grande que dans d’autres techniques de congélation. Les ovocytes peuvent rester vitrifiés indéfiniment et maintenir intact son potentiel reproductif propre de l’âge de la patiente au moment de la vitrification.
Le Processus de Vitrification d'Ovocytes
Un cycle de vitrification d’ovocytes est très semblable aux premières démarches d’une FIV. Il comprend généralement les étapes suivantes :
- Stimulation ovarienne contrôlée : Nous réalisons une stimulation ovarienne contrôlée afin d’augmenter le nombre d’ovocytes qui nous sommes capables d’obtenir dans un cycle. La femme reçoit des injections d'hormones (FSH) pendant 10 à 15 jours pour stimuler les ovaires et encourager la production de plusieurs ovocytes matures.
- Prélèvement des ovocytes : Les ovocytes sont extraits de l’ovaire et après la vérification de leur qualité, ils sont vitrifiés dans l’attente d’être utilisés. Les ovocytes sont prélevés par voie vaginale, sous contrôle échographique et sous anesthésie locale ou générale. En moyenne, 8 à 15 ovocytes sont prélevés par cycle.
- Vitrification : Les ovocytes sont rapidement refroidis et stockés dans de l'azote liquide à -196°C.
- Stockage : Les ovocytes peuvent rester vitrifiés indéfiniment, conservant ainsi le potentiel reproductif de la femme au moment de la congélation.
Indications de la Vitrification d'Ovocytes
La vitrification d'ovocytes est envisagée dans plusieurs situations :
- Préservation de la fertilité pour raisons médicales : Cette technique s’adresse aux patientes (enfants ou adultes) allant recevoir un traitement qui sera à l’origine d’une très forte probabilité de disparition de la fertilité (par exemple une chimiothérapie ou un traitement médical très toxique pour les ovaires, un traitement avant greffe de mœlle osseuse, une radiothérapie du bas-ventre à forte dose). Elle est particulièrement pertinente pour les femmes devant subir une chimiothérapie, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale ayant un impact sur les ovaires. L'article 3.1 de la loi 14/2006 du 26 mai, sur les techniques de procréation médicalement assistée, stipule que « les techniques de procréation médicalement assistée ne seront utilisées que lorsqu’il existe des chances raisonnables de succès ».
- Préservation de la fertilité pour raisons sociétales : Depuis la loi du 3 août 2021, toute femme française âgée de 29 à 37 ans peut procéder gratuitement à la congélation de ses ovocytes, sans motif médical. La congélation ovocytaire est de plus en plus demandée, car la qualité ovocytaire, et donc la fertilité féminine, décline significativement à partir de 35 ans. La congélation, qui fixe la qualité ovocytaire dans le temps, est censée permettre de repousser dans le futur un éventuel projet de grossesse en bénéficiant de la qualité ovocytaire du présent.
Vitrification d'Ovocytes et Âge : Un Facteur Déterminant
L’âge limite de prise en charge est autour de 35 ans. L'âge de la femme au moment de la vitrification est un facteur déterminant pour le succès ultérieur. La qualité des ovocytes diminue avec l'âge, ce qui affecte les chances de grossesse.
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- Avant 35 ans : Les chances de grossesse sont optimales.
- Entre 35 et 40 ans : Les chances de grossesse diminuent progressivement.
- Après 40 ans : Bien que la vitrification reste possible, les chances de succès sont significativement réduites.
Une étude rétrospective monocentrique, rapportant l’expérience d’un seul Centre britannique, où un total de 26.989 ovocytes a été vitrifié chez 2171 femmes entre 2008 et 2022, confirme que les chances de grossesse sont d’autant meilleures que l’âge de la femme au moment de la conservation est plus bas : le taux cumulatif de naissance vivante (TNV) passe de 56% chez les femmes qui ont conservé leurs ovocytes avant 35 ans, à 32% entre 35 et 40 ans, pour chuter à 11% à 40 ans et plus.
Alternatives à la Vitrification d'Ovocytes
Dans certaines situations, d'autres options de préservation de la fertilité peuvent être envisagées :
- Congélation de tissu ovarien : Le prélèvement d’un seul ovaire est pratiqué par la majorité des équipes. Cette technique s'adresse aux petites filles pré-pubères, ainsi qu’aux femmes de moins de 40 ans pour lesquelles la stimulation hormonale est impossible et /ou quand le traitement risque d’être très gonadotoxique. Après la rémission, ces fragments d’ovaires pourront être greffés chez la patiente dans le but d’obtenir une grossesse naturelle ou par fécondation in vitro, après stimulation hormonale. Quand les traitements peuvent attendre au moins deux semaines, la patiente reçoit pendant 10 à 15 jours une injection quotidienne d’hormones FSH en vue de stimuler sa production d’ovocytes matures : 8 à 15 sont alors prélevés par voie vaginale, sous contrôle échographique et anesthésie locale ou générale. Ce stock d’ovocytes peut directement être congelé ou bien fécondé en laboratoire par les spermatozoïdes du conjoint, dans le cas où le projet d’enfant est déjà envisagé. Les femmes en passe de recevoir une chimiothérapie mais ne pouvant bénéficier de stimulation se voient parfois proposer des traitements qui mettent leurs ovaires au repos. Appelés agonistes de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires), ces médicaments ont pour mission d’empêcher la sortie des follicules primordiaux de la réserve ovarienne. Mais ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication car plusieurs études cliniques fournissent des résultats contradictoires.
- Maturation in vitro (MIV) : Pour les femmes qui doivent très rapidement démarrer leurs traitements ou dont le cancer est hormono-dépendant, il est possible de prélever des ovocytes dits « immatures » pour les faire maturer in vitro (MIV). Lorsque le désir d’enfant est formulé et après accord de l’équipe médicale (généralement 2 à 10 ans après la fin des traitements selon la pathologie), les ovocytes matures peuvent être décongelés pour être fécondés en laboratoire (FIV) avec les spermatozoïdes du conjoint. Si ce sont les embryons qui ont été vitrifiés, ils peuvent également être décongelés, puis implantés dans l’utérus de la patiente. Dans le cas précis des ovocytes immatures, seuls 50 % parviennent à maturité suffisante pour être congelés ou fécondés. Ainsi, les chances d’être enceinte grâce à ces ovocytes ou embryons congelés après maturation in vitro (MIV) sont inférieures à celles que l’on obtient avec des ovules ou embryons vitrifiés après stimulation ovarienne.
Les Limites de la Vitrification d'Ovocytes
Bien que la vitrification d'ovocytes soit une technique prometteuse, il est important de connaître ses limites :
- Taux de succès non garantis : La congélation des ovocytes ne garantit pas une grossesse future. Le taux de naissance après congélation ovocytaire n’atteint pas les 100 %, loin de là.
- Coût : Les actes liés au recueil et au prélèvement des gamètes sont pris en charge par la Sécurité sociale, mais pas le coût de la conservation, qui est à la charge de l’homme ou de la femme qui y a recours (sauf pour raison médicale).
- Facteurs individuels : La qualité des ovocytes, l'âge de la femme au moment de la vitrification, et d'autres facteurs individuels peuvent influencer les chances de succès.
Recherche de Cellules Malignes dans les Tissus
Dans certains cancers, on ne peut exclure l’hypothèse que la greffe réintroduise des cellules malignes congelées au sein du tissu. C’est notamment le cas pour les leucémies. Pour pallier ce risque de récidive, une équipe Inserm de Besançon a développé des marqueurs permettant de repérer la présence éventuelle de cellules cancéreuses dans le tissu ovarien à réimplanter pour n’en garder que la partie saine. Une autre équipe, à l’hôpital Saint Louis à Paris, a également mis au point un protocole pour « traquer » les cellules malignes encore présentes dans les ovaires.
L'Ovaire Artificiel : Une Piste d'Avenir
En créant un ovaire artificiel en laboratoire, des chercheurs de l’hôpital Rigshospitalet de Copenhague viennent d’ouvrir une nouvelle voie d’espoir. Ils ont prélevé et cryoconservé des follicules contenant des ovocytes et du tissu ovarien, chez des femmes atteintes de cancer. Les chercheurs ont commencé par retirer toutes les cellules du tissu ovarien, potentiellement cancéreuses, afin de ne garder qu’une structure principalement composée de collagène. Les follicules, qui ne contiennent jamais de cellules cancéreuses, ont ensuite été réintroduits au sein de cette matrice pour s’y développer. L’ovaire artificiel ainsi créé a ensuite été transplanté dans le ventre d’une souris ; les chercheurs ont pu observer que, dans ce contexte expérimental, le tissu et les follicules ovariens se développaient correctement.
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Étude de la Maturation In Vitro (MIV) au CHU de Bordeaux
Une étude menée au CHU de Bordeaux a analysé la maturation in vitro des ovocytes dans le cadre de la préservation de la fertilité féminine oncologique. L’objectif principal était de déterminer s’il existe des facteurs permettant de prédire une congélation ovocytaire satisfaisante par la technique de MIV dans la PF oncologique féminine. Définir un seuil optimal de CFA et d’AMH permettant la préservation d’au moins 5 ou 8 ovocytes et valeurs en dessous desquels nous obtenons ≤ 2 ovocytes. L’objectif secondaire était d’évaluer la prise en charge par MIV des patientes atteintes de cancers du sein devant recevoir une chimiothérapie néoadjuvante et proposer des pistes d’amélioration.
Les résultats ont montré qu’un taux d’AMH inférieur à 2,31 ng/mL et un CFA inférieur à 12 follicules sont prédictifs d’obtenir ≤ 2 ovocytes. L’analyse univariée a montré que l’AMH et le CFA sont significativement associés à une augmentation du nombre d’ovocytes préservés. En revanche, l’âge, la phase du cycle folliculaire ainsi que le niveau d’expérience du ponctionneur ne sont pas significativement associés au nombre d’ovocytes obtenu. L’étude a conclu qu’une AMH < 2,31 ng/mL et un CFA < 12 entraînaient la conservation de ≤ 2 ovocytes en MIV. Ainsi la MIV seule semble insuffisante pour offrir une PF optimale.
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