L'occlusion intestinale chez l'enfant est une condition médicale sérieuse qui nécessite une attention rapide et une prise en charge multidisciplinaire. Elle se manifeste par un blocage, total ou partiel, de l'intestin, empêchant le transit normal des matières fécales et des gaz. Ce blocage peut survenir à différents niveaux du tube digestif, affectant l'intestin grêle (occlusion haute) ou le côlon et le rectum (occlusion basse).
Causes de l'Occlusion Intestinale chez l'Enfant
Les causes de l'occlusion intestinale chez l'enfant sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
Causes Mécaniques
- Adhérences Intestinales: Ces tissus fibreux, souvent consécutifs à une chirurgie abdominale, peuvent provoquer une occlusion en étranglant ou en comprimant l'intestin.
- Invagination Intestinale Aiguë: Il s'agit d'un repliement de l'intestin sur lui-même, comme un "doigt de gant", touchant principalement les enfants entre 6 mois et 3 ans.
- Volvulus Intestinal: Une torsion de l'intestin sur lui-même, due à une fixation anormale à la paroi abdominale, entraînant une interruption de la circulation sanguine.
- Hypertrophie ou Sténose du Pylore: Un épaississement du muscle pylorique (jonction entre l'estomac et l'intestin grêle) qui empêche le passage des aliments, surtout chez les nourrissons.
- Tumeurs: Bien que rares chez l'enfant, les tumeurs intestinales ou les masses abdominales peuvent obstruer le passage des matières.
- Hernies Étranglées: Une hernie (inguinale, ombilicale, crurale) peut provoquer une occlusion si une portion de l'intestin est piégée et étranglée.
- Corps étrangers: Ingestion d'objets non comestibles pouvant bloquer l'intestin.
Causes Fonctionnelles
- Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique (POIC): Une condition rare où une anomalie du muscle lisse digestif ou du système nerveux entérique perturbe la motricité intestinale, entraînant des épisodes d'occlusion.
- Iléus Paralytique (ou réflexe) : Une paralysie temporaire de l'intestin due à une inflammation, une infection intra-abdominale (appendicite, péritonite), ou après une chirurgie.
Pseudo-Obstruction Intestinale Chronique (POIC)
Dans le syndrome de POIC, une anomalie constitutionnelle ou acquise du muscle lisse digestif, ou du système nerveux entérique, aboutit à une motricité anormale de l'intestin avec épisodes d'occlusion empêchant au maximum l'alimentation normale des patients atteints. En France, une cinquantaine d'enfants atteints de forme grave de POIC sont actuellement dénombrés et suivis. Les symptômes peuvent apparaître à un âge varié. Dans certaines formes, on peut mettre en évidence, à l'échographie prénatale, les anomalies du tube digestif ou des voies urinaires (mégavessie). Certains enfants présentent, dès la naissance, une occlusion intestinale, avec parfois, atteinte associée de la motricité des voies urinaires, aboutissant à une distension des cavités vésicales et rénales. La symptomatologie peut être continue avec aggravation progressive ou, au contraire, se présenter " par poussées successives ". Dans cette dernière situation, le caractère rapproché et fréquent des poussées aboutit à l'impossibilité de se nourrir suffisamment pour subvenir aux besoins de croissance de l'enfant. La dénutrition et le retard de croissance s'installent alors peu à peu.
L'incidence de la forme pédiatrique de la pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) a été estimée à ≤ 1/40 000 naissances vivantes. Au Japon, la prévalence de la POIC chez les enfants de moins de 15 ans était de 1/270 000 et chez les adultes ayant connu le début de la maladie après l'âge de 15 ans, la prévalence était de 1/100 000 et de 1/125 000. Les patients présentent des douleurs et une distension abdominale chroniques entre deux épisodes aigus de douleurs abdominales sévères et de vomissements suggérant une obstruction d'origine mécanique. Les patients souffrent de diarrhée en raison d'une prolifération bactérienne dans l'intestin grêle ou de constipation en raison d'un ralentissement de transit. La POIC est souvent associée à des maladies dont le traitement et le pronostic sont ceux de la maladie sous-jacente. Dans les autres cas « primaires », deux sous-groupes peuvent être distingués : ceux chez qui la POIC est causée par une réponse auto-immune/inflammatoire anormale dirigée contre les structures neuromusculaires de l'intestin et ceux chez qui une mutation génétique héritée ou de novo est à l'origine de l'altération de la fonction musculaire, neuronale ou des cellules interstitielles. Les variants du gène ACTG2 représentent environ 50 % des cas génétiques.
Symptômes de l'Occlusion Intestinale chez l'Enfant
Les symptômes de l'occlusion intestinale varient en fonction de la localisation et de la cause du blocage. Les signes courants incluent :
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- Douleurs Abdominales: Intenses, souvent intermittentes (coliques), avec des périodes d'accalmie.
- Vomissements: Plus fréquents dans les occlusions hautes, ils peuvent être alimentaires, bilieux (verdâtres) ou fécaloïdes (contenant des matières fécales).
- Distension Abdominale: Un gonflement visible de l'abdomen, qui devient dur et sensible au toucher.
- Arrêt des Matières et des Gaz: L'incapacité à émettre des selles ou des gaz est un signe important, surtout dans les occlusions basses.
- Nausées: Une sensation de malaise et d'envie de vomir.
- Dénutrition et Retard de Croissance: Dans les cas chroniques, l'impossibilité de s'alimenter correctement peut entraîner un retard de croissance.
- Autres Symptômes: Agitation, pleurs, perte de connaissance (dans les cas d'invagination intestinale aiguë).
Diagnostic de l'Occlusion Intestinale chez l'Enfant
Le diagnostic de l'occlusion intestinale repose sur :
- Examen Clinique: Évaluation des symptômes, palpation abdominale, recherche de cicatrices chirurgicales ou de hernies.
- Radiographie Abdominale: Permet de visualiser les niveaux liquides-air dans l'intestin, indiquant une obstruction.
- Tomodensitométrie (TDM) ou Scanner Abdominal: Un examen plus précis pour identifier la cause, la localisation et la gravité de l'occlusion.
- Échographie Abdominale: Utile pour détecter certaines causes, comme l'hypertrophie du pylore ou les anomalies congénitales.
- Examens Complémentaires (POIC): Examen manométrique gastro-intestinal, mesures du temps de transit, examen histologique de la paroi intestinale atteinte.
- IRM abdominale et biopsies peuvent être indiquées pour confirmer une neuropathie viscérale inflammatoire ou une myopathie.
La tomodensitométrie avec acquisition en mode hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé est l’examen de référence. En l’absence des contre-indications, l’injection intraveineuse d’iode est indispensable car elle permet d’apprécier le rehaussement des parois digestives. La tomodensitométrie permet : 1) de faire le diagnostic positif de l’occlusion (présence d’anses grêles dilatées de diamètre supérieur ou égal à 25 mm et/ou d’un côlon de diamètre supérieur ou égal à 60 mm) ;2) de déterminer le caractère mécanique ou fonctionnel de l’occlusion (occlusion intestinale mécanique : anses intestinales plates et dilatées avec un niveau jonctionnel [l’association de tube plat et de tube digestif dilaté]) ; 3) de préciser la topographie (grêle ou côlon) et l’étiologie (causes luminales, pariétales ou extrapariétales) ;4) de déterminer la gravité (perforation, pneumatose pariétale, anomalies de rehaussement des anses, mécanisme strangulatoire). La combinaison de 3 marqueurs au scanner avec injection de produit de contraste (PDC) iodé (défaut de rehaussement de la paroi intestinale, un closed-loop et une infiltration mésentérique diffuse) permet l’indentification d’une souffrance dans une occlusion du grêle sur bride.
Dans les occlusions mécaniques du grêle, le signe dit « des matières » ou small bowelfeces sign peut aider à repérer le niveau de l’occlusion. C’est la présence de matières fécales au niveau d’une anse grêle dilatée juste en amont de la zone d’obstruction qui traduit la présence d’une occlusion d’apparition rapidement progressive responsable d’une augmentation de l’absorption hydrique intestinale avec formation de matières fécales au sein de l’intestin grêle.
Traitement de l'Occlusion Intestinale chez l'Enfant
Le traitement de l'occlusion intestinale dépend de la cause, de la localisation et de la gravité du blocage. Les options thérapeutiques comprennent :
- Aspiration Nasogastrique: Une sonde est insérée dans l'estomac pour aspirer les liquides et les gaz accumulés, soulageant ainsi la distension abdominale.
- Réhydratation Intra-veineuse: Administration de liquides et d'électrolytes pour corriger la déshydratation causée par les vomissements et la perte de liquides.
- Traitement Médicamenteux:
- Prokinétiques (prucalopride), de la néostigmine ou de la pyridostigmine pour réduire la dilatation intestinale.
- Antibiotiques pour contrôler la prolifération bactérienne.
- Immunosuppresseurs pourraient être bénéfiques en cas de formes auto-immunes/inflammatoires.
- Réduction de l'Invagination: Dans le cas d'une invagination intestinale aiguë, une tentative de réduction non chirurgicale peut être effectuée en injectant de l'air ou un liquide par une sonde rectale sous contrôle radiologique.
- Chirurgie:
- Nécessaire en cas de strangulation, de perforation, d'échec de la réduction non chirurgicale de l'invagination, ou pour retirer une tumeur ou des adhérences.
- Peut inclure la résection de la portion d'intestin nécrosée et l'anastomose (raccordement) des extrémités saines.
- Dans certains cas, une colostomie ou iléostomie temporaire peut être nécessaire pour permettre à l'intestin de guérir.
- Prise en charge de la POIC: La prise en charge de la maladie est multidisciplinaire (gastro-entérologues, spécialistes de la douleur, psychologues). Elle dépend de la nature de la maladie et comprend des mesures diététiques, un traitement médicamenteux par procinétiques, le traitement des complications et la chirurgie.
Complications Possibles
Si elle n'est pas traitée rapidement, l'occlusion intestinale peut entraîner des complications graves, telles que :
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- Déshydratation Sévère: Due aux vomissements et à la perte de liquides.
- Infection: La prolifération bactérienne dans l'intestin bloqué peut provoquer une infection.
- Nécrose Intestinale: L'interruption de la circulation sanguine peut entraîner la mort des tissus intestinaux.
- Perforation Intestinale: Une rupture de la paroi intestinale, entraînant une péritonite (inflammation de la cavité abdominale).
- Choc Septique: Une infection généralisée due à la libération de bactéries dans la circulation sanguine.
- Décès: Dans les cas les plus graves, l'occlusion intestinale non traitée peut être fatale.
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