Les dispositifs intra-utérins (DIU) représentent une méthode de contraception de longue durée d'action, réversible (LARC), de plus en plus envisagée chez les femmes de tous âges, y compris les adolescentes et les nullipares. Depuis 2004, l'utilisation des DIU est autorisée chez les nullipares en France, car les avantages en termes d'efficacité contraceptive dépassent largement les risques potentiels, notamment ceux liés à la stérilité tubaire ou à la grossesse extra-utérine. Cet article vise à explorer en détail les différents types de DIU, leur efficacité, les risques associés, et les considérations spécifiques pour les femmes nullipares.
Types de DIU
Il existe principalement deux types de DIU : les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel.
DIU au cuivre
Le DIU au cuivre est constitué d'un support en plastique radio-opaque, muni de bras latéraux flexibles, autour duquel est enroulé un fil de cuivre. La surface de cuivre varie de 375 à 380 mm2 selon les modèles. Un fil de nylon attaché au support permet de contrôler la présence du dispositif et de faciliter son retrait. Différentes tailles sont disponibles pour s'adapter à la morphologie de la cavité utérine. La durée maximale d'efficacité varie de 4 à 10 ans, en fonction du dispositif.
Le mode d'action principal du DIU au cuivre repose sur un effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes, altérant les spermatozoïdes et inhibant ainsi la fécondation.
DIU au lévonorgestrel
Deux types de DIU au lévonorgestrel sont actuellement disponibles : MIRENA (contenant 52,00 mg de lévonorgestrel) et JAYDESS (contenant 13,5 mg de lévonorgestrel). Ces dispositifs sont insérés dans la cavité utérine et assurent une contraception réversible de longue durée.
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Le mécanisme d'action des DIU au lévonorgestrel repose principalement sur l'épaississement de la glaire cervicale, empêchant ainsi le passage des spermatozoïdes. De plus, l'effet local du DIU sur l'endomètre prévient la prolifération de l'endomètre, créant un environnement hostile aux phénomènes de reproduction.
Les deux principales indications du MIRENA sont la contraception intra-utérine et le traitement des ménorragies fonctionnelles (après exclusion de causes organiques). Il est important de noter que les résumés des caractéristiques du produit (RCP) de MIRENA et de JAYDESS précisent que ces DIU ne sont pas des méthodes contraceptives de première intention chez les femmes nullipares. La Commission de la Transparence a également positionné MIRENA et JAYDESS en deuxième intention, après les DIU au cuivre.
Efficacité des DIU
L'efficacité des DIU est un facteur clé de leur popularité. L'indice de Pearl, qui mesure le taux d'échec contraceptif, est de 0,6 % pour le DIU au cuivre en utilisation correcte et régulière, et de 0,2 % pour MIRENA et 0,41 % pour JAYDESS. En utilisation courante, l'indice de Pearl passe à 0,8 %. Cela démontre que le dispositif intra-utérin (DIU) empêche la grossesse en bloquant les spermatozoïdes dans leur remontée vers l’utérus pour féconder un ovule. Il est généralement en forme de T et se place au niveau de l’utérus lors d’une consultation gynécologique, via le vagin. Il reste en place entre 3 et 5 ans, offrant une protection contre les grossesses non-désirées lors des rapports sexuels. Il existe une version au cuivre et une version hormonale (progestérone, œstrogènes). C’est une méthode contraceptive des plus fiables qui existent car elle est efficace à 99%. De plus, c’est un contraceptif avec moins de charge mentale, car il n’y a pas d’oubli comme avec la pilule, ou de mauvais utilisation comme avec le préservatif.
Il est essentiel de noter que, comme toute méthode contraceptive, le DIU n'est pas efficace à 100 %. Une grossesse peut survenir, bien que cela soit extrêmement rare. Généralement, la cause d’une grossesse alors qu’on porte un stérilet est due à un DIU mal placé ou inefficace dans l'utérus. Il se peut aussi que cela arrive dans le cas d’un stérilet qui n’a pas été changé avant la fin de sa durée de validité. Par exemple, si le stérilet n’a pas été changé qu’au bout de 5 ans au lieu des 3 ans indiqués selon le modèle.
Risques liés au DIU
L'utilisation du DIU est associée à certains risques, notamment :
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Problèmes liés à l'insertion: Douleurs, contractions utérines et saignements peuvent survenir lors de l'insertion. Pour certaines femmes, la peur de la douleur lors de l’insertion du DIU est un obstacle à l’utilisation de cette méthode. La plupart des études s’accordent à dire que la douleur est plus importante chez les nullipares que chez les multipares. Néanmoins, aucune étude n’a prouvé l’efficacité des différentes méthodes antalgiques utilisées, que ce soit les AINS, le misoprostol ou le bloc paracervical de lidocaïne.
Risque d'expulsion: Le DIU peut être expulsé de l'utérus. Une expulsion se produit pour environ 1 femme sur 20, et est plus courante dans la première année d’utilisation et particulièrement dans les 3 mois suivant la pose.
Perforation utérine et migration: Bien que rares, ces complications peuvent survenir lors de l'insertion.
Modifications du cycle menstruel: Les DIU peuvent entraîner des modifications du cycle menstruel, telles que des ménorragies, des saignements irréguliers, des douleurs et des crampes au moment des règles avec le DIU au cuivre. Avec le DIU au lévonorgestrel, des spottings, une oligoménorrhée ou une aménorrhée peuvent survenir.
Grossesse extra-utérine (GEU): Si une grossesse survient avec un DIU en place, la probabilité qu'elle soit extra-utérine est plus élevée.
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DIU et Nulliparité
En France, le DIU n'a reçu l'autorisation de mise sur le marché pour les nullipares que depuis 2004. Malgré cela, une faible proportion de nullipares utilisent cette méthode contraceptive. En 2013, seulement 3 % des nullipares portaient un DIU, selon l'enquête FECOND.
Infections génitales hautes
La revue de Carr et al. en 2013 conclut qu'aucune étude n'a démontré une association entre l'utilisation des DIU et les infections génitales hautes, sauf pendant les 20 premiers jours après l'insertion. Le contact sexuel avec une personne porteuse d'une infection sexuellement transmissible (IST) est le principal responsable de l'infection, indépendamment du port d'un DIU et du statut de nulliparité.
Ainsi, un examen clinique et un interrogatoire à la recherche de facteurs de risque d'IST sont essentiels avant la pose d'un DIU. Ces facteurs incluent :
- Âge inférieur à 25 ans et activité sexuelle
- Nouveau partenaire sexuel dans les trois derniers mois
- Plus d'un partenaire sexuel dans l'année
- Partenaire sexuel ayant d'autres partenaires sexuels
- Antécédents d'IST
- Contact avec une personne atteinte d'IST
- Prise d'alcool ou de drogue
- Mauvaise utilisation du préservatif
En présence de ces facteurs, un dépistage de Chlamydiae Trachomatis et Gonocoque doit être réalisé avant ou au moment de la pose.
Selon la HAS, le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) lié à la pose est avéré, sa survenue étant essentiellement limitée aux 3 semaines suivant l'insertion. Ce risque pourrait être plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risque infectieux, notamment certaines IST, une infection génitale haute en cours ou récente, un âge inférieur à 25 ans ou des partenaires multiples.
Impact sur la fertilité
Une des préoccupations majeures concernant l'utilisation du DIU chez les nullipares est son impact potentiel sur la fertilité future. Dans l'étude FECOND de 2010, 18 % des femmes interrogées pensaient que le DIU altérait la fertilité. Cette crainte diminue la probabilité d'utilisation du DIU chez les femmes qui craignent des problèmes de fertilité.
Cependant, l'étude de Hubacher et al. de 2001 comparant le taux d'utilisation d'un DIU chez une population de femmes nullipares infertiles avec occlusion tubaire et chez une population de femmes enceintes primipares, a révélé des taux équivalents. De même, l'étude de Stoddard et al. en 2015, portant sur 69 femmes sexuellement actives de 18 à 35 ans, n'a pas mis en évidence de différence dans les taux de grossesse à 12 mois et le temps nécessaire pour être enceinte après le retrait du DIU et l'arrêt des autres méthodes de contraception.
Selon la HAS, aucun risque de stérilité tubaire n'a été démontré, y compris chez les nullipares.
Grossesse extra-utérine
La méta-analyse de Xiong et al. de 1995, portant sur 16 études cas-témoins, conclut à un risque de grossesse ectopique lors de l'utilisation en cours de DIU équivalent à celui des femmes non enceintes en âge de procréer. Cependant, lorsque l'on prend comme population témoin des femmes enceintes, le risque est fortement augmenté chez les patientes porteuses de DIU. Cela suggère que le DIU prévient mieux les grossesses intra-utérines qu'extra-utérines.
Une étude plus récente de 2014, réalisée à Shanghai par l'équipe de Li et al., nuance ces résultats en trouvant un léger sur-risque de GEU chez les femmes ayant eu par le passé un DIU, en particulier lorsque l'utilisation du DIU a été supérieure à 8 ans. Néanmoins, cette étude démontre également que l'utilisation du DIU réduit le risque de GEU par rapport aux femmes sans aucune contraception. En cas d'échec du DIU et de survenue d'une grossesse, le risque d'avoir une grossesse ectopique est significativement plus élevé que chez les femmes sans contraception.
Pour Guillebaud, l'hypothèse selon laquelle le DIU augmenterait le risque de GEU est un mythe, étant donné l'efficacité du DIU. La HAS conclut également dans ce sens : étant donné la grande efficacité contraceptive des DIU, le risque de GEU est extrêmement faible et inférieur d'un facteur 10 à celui associé à l'absence de contraception.
Douleur lors de l'insertion
La peur de la douleur lors de l'insertion du DIU est un obstacle à l'utilisation de cette méthode. La plupart des études s'accordent à dire que la douleur est plus importante chez les nullipares que chez les multipares. Néanmoins, aucune étude n'a prouvé l'efficacité des différentes méthodes antalgiques utilisées, que ce soit les AINS, le misoprostol ou le bloc paracervical de lidocaïne.
Risque d’expulsion
Le risque d’expulsion après la pose d’un DIU chez les patientes nullipares est un sujet controversé. Une expulsion se produit pour environ 1 femme sur 20, et est plus courante dans la première année d’utilisation et particulièrement dans les 3 mois suivant la pose. La demande de retrait du DIU au cours des 12 premiers mois d’utilisation est la même quel que soit l’âge de la patiente.
Recommandations pour la pose d'un DIU chez une nullipare
Afin de minimiser les risques et d'optimiser l'acceptation du DIU chez les nullipares, il est essentiel de respecter certaines recommandations :
- Information de la patiente: Bien informer la patiente sur le déroulement de la pose, les modifications du profil des saignements attendues et les risques éventuels. Il est important de donner les consignes de consultation en urgence.
- Examen gynécologique: Effectuer un examen gynécologique complet, avec toucher vaginal et examen cervical.
- Dépistage des IST: Dépister les IST idéalement le jour de la prescription du DIU (ou au plus tard lors de la pose) chez les patientes à risque. En présence de facteurs de risque infectieux (IST ou pratique sexuelle à risque d’IST à savoir patientes < 25 ans, patientes ayant eu plus d’un partenaire durant les 12 derniers mois, patiente ayant un nouveau partenaire, patiente dont le partenaire habituel a d’autres partenaires), des tests diagnostiques portant sur C. trachomatis et N. gonorrhoea sont recommandés avant la pose. Si les résultats ne sont pas disponibles avant la pose, une antibiothérapie prophylactique peut être envisagée (au moins pour couvrir C.
- Prémédication antalgique: Une prémédication antalgique peut être envisagée, mais elle n'est pas recommandée de manière systématique (par exemple, 1 gramme de paracétamol et 2 comprimés de Spasfon 1 heure avant la pose).
- Choix du modèle: Choisir un modèle de taille adaptée à la nulliparité, qu'il s'agisse d'un DIU non hormonal (NT 380 short, UT 380 short, Multiload 375 short, Monalisa Cu 375…) ou hormonal (lévonorgestrel 13,5 mg) : Jaydess.
- Moment de la pose: La pose peut se faire à n’importe quel moment du cycle après avoir vérifié que la femme n’est pas enceinte : moins de 7 jours après le 1er jour des règles ; utilisation correcte et en cours d’une contraception efficace ; pas de rapport sexuel depuis les dernières règles ; pas de rapport depuis plus de 21 jours et test urinaire de grossesse négatif ; moins de 7 jours après une fausse couche ou une interruption volontaire de grossesse ; dans les 4 semaines du post partum ; allaitement maternel exclusif avec aménorrhée et < 6 mois post partum. Si le doute sur le risque de grossesse persiste, un dosage plasmatique des b-hCG est recommandé.
- Conditions d'hygiène: Il est nécessaire de réaliser l’insertion en respectant des conditions d’hygiène rigoureuses.
Suivi après l'insertion
Après l'insertion du DIU, un suivi régulier est essentiel :
- Visite de suivi: Proposer une visite de suivi dans les semaines suivantes (entre 3 semaines et 3 mois après la pose, échographie de contrôle non systématique).
- Contrôle annuel: Vérifier une fois par an la présence des fils du DIU à l’examen gynécologique.
- Recherche de complications: Rechercher une complication chez une patiente symptomatique.
Grossesse avec un DIU
Malgré son efficacité, une grossesse peut survenir avec un DIU en place. Dans ce cas, il est impératif de faire un test de grossesse à la maison (à trouver en pharmacie ou dans certains supermarchés). Si le test est positif, il est impératif d’appeler gynécologue pour effectuer une échographie et des tests. Parmi les stérilets hormonaux, les hormones sécrétées en petites quantités ont une courte durée d'action. Les symptômes d'une grossesse avec DIU sont les symptômes d'une grossesse dite "normale" et ce, dès de la fécondation; nausée, vomissements, retard de cycle menstruel, seins lourds, prise de poids … Tu peux avoir un retard de règles, si par exemple tu portes un stérilet au cuivre sans hormones. Cependant, les stérilets hormonaux peuvent provoquer une absence règles (aménorrhée) même si tu n’es pas enceinte.
Si la femme ne souhaite pas poursuivre sa grossesse, un obstétricien/gynécologue ou une sage-femme devra essayer de retirer le stérilet avant de recommander une interruption de grossesse, chirurgicale ou médicale selon les circonstances. En fonction de la durée de la grossesse et de la position du stérilet, le gynécologue doit décider s'il faut retirer le stérilet. Cependant, ce retrait comporte également des risques. Si la grossesse progresse jusqu'à la 12e semaine de gestation, soit la 14e semaine d'aménorrhée, le retrait du fil du stérilet est recommandé s'il est visible. Cependant, le risque de fausse couche existe.
Si la grossesse est à risque, l'accouchement quant à lui peut être effectué normalement par voie basse, même si le DIU est toujours en place dans l’utérus. Cependant, il faut vérifier à la naissance si le stérilet est dans la sortie, comme dans le placenta ou la membrane. Si non, il faut s’assurer que le stérilet n'est pas passé dans l'utérus lors de la perforation, ni à travers la cicatrice de césarienne s’il y en a eu une, et qu’il ne se loge pas dans la cavité abdominale.
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