Le diabète, une condition de plus en plus répandue, pose des défis spécifiques en matière de contraception pour les femmes en âge de procréer. Cet article explore les options contraceptives adaptées aux femmes diabétiques nullipares, en mettant l'accent sur le dispositif intra-utérin (DIU), communément appelé stérilet, et en tenant compte des contre-indications potentielles.
Prévalence du Diabète et Contraception
Au cours des deux dernières décennies, le nombre de personnes atteintes de diabète a triplé à l'échelle mondiale. De plus en plus de femmes en âge de procréer sont concernées par le diabète de type 1 ou de type 2. Chez ces femmes, le choix de la contraception est crucial et doit prendre en compte divers facteurs.
Diabète, Grossesse et Importance de la Contraception
Bien que le diabète gestationnel soit souvent mis en avant, les femmes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 doivent être particulièrement vigilantes quant à la survenue d'une grossesse non planifiée. Une grossesse non programmée est associée à des risques accrus tant pour la mère que pour l'enfant. Il est donc primordial de suivre les recommandations pré-conceptionnelles, qui consistent principalement à équilibrer la glycémie et à la maintenir sous contrôle. L'Association Américaine du Diabète recommande par exemple d'obtenir une HbA1c inférieure à 6,5 % avant d'envisager une grossesse. Malheureusement, plus de deux tiers des grossesses chez les femmes diabétiques ne sont pas planifiées, ce qui augmente les risques de prééclampsie pour la mère et de macrosomie ou de malformations congénitales pour l'enfant.
Options Contraceptives pour les Femmes Diabétiques
En cas de diabète, presque toutes les méthodes contraceptives disponibles peuvent être envisagées. Cependant, certaines restrictions peuvent s'appliquer aux contraceptions hormonales (patch, pilules, implants, anneaux vaginaux). Ces restrictions ne sont pas principalement liées à l'impact des hormones sur l'équilibre glycémique, car les effets de ces contraceptions sur le diabète sont généralement mineurs. En revanche, certaines contraceptions peuvent être contre-indiquées en cas de complications liées au diabète.
Contraceptions Hormonales et Risques
Les pilules estroprogestatives, en particulier celles de 3ème et 4ème génération, sont associées à un risque thrombo-embolique plus important. Ainsi, si le risque de diabète n'est pas augmenté, il convient de tenir compte des facteurs de risque associés et privilégier - s'ils sont présents - une contraception dénuée d'impact cardiovasculaire.
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Le Stérilet (DIU) : Une Option Adaptée
Le dispositif intra-utérin (DIU), ou stérilet, peut être proposé aux femmes nullipares comme aux multipares, en fonction de leurs caractéristiques individuelles et des traitements du diabète (insuline ou comprimés). Il existe deux principaux types de DIU :
- DIU au cuivre : Il a une efficacité théorique de 99,4 % et une efficacité pratique de 99,2 %. Sa durée d'utilisation est de 5 à 10 ans. Il peut entraîner des règles plus longues, plus abondantes et plus douloureuses. Il peut également être utilisé comme contraception d'urgence dans les 5 jours suivant un rapport à risque de grossesse. Pour les nullipares, le DIU NT 380 short (5 ans) est une option.
- DIU au lévonorgestrel (LNG) : Il a une efficacité théorique et pratique de 99,8 %. Sa durée d'utilisation est de 3 à 8 ans. Il peut entraîner des règles moins longues, moins abondantes et moins douloureuses, voire une aménorrhée. Pour les nullipares, le DIU LNG 19,5 mg (5 ans) est une option.
Contre-indications et Interactions du DIU
Il existe des contre-indications communes aux deux types de DIU :
- Grossesse actuelle suspectée ou avérée
- Anomalie de la cavité utérine (dont fibromes s'ils déforment la cavité)
- Malformations utérines
- Infection génitale basse en cours
- Infection génitale haute de moins de 3 mois
- Métrorragies non expliquées
Des contre-indications spécifiques existent également :
- DIU cuivre : Maladie de Wilson, allergie au cuivre, dysménorrhées sévères, troubles de la coagulation.
- DIU LNG : Antécédent de cancer ou pathologies hormonodépendantes, antécédent de cancer du sein, affection hépatique sévère en cours, accident thromboembolique veineux évolutif.
En ce qui concerne les interactions médicamenteuses :
- DIU cuivre : L'existence d'une diminution de l’effet contraceptif en cas de traitement par AINS n'a pas été démontrée.
- DIU LNG : Diminution de l'effet contraceptif avec le millepertuis et les inducteurs enzymatiques (certains antiépileptiques, rifabutine, rifampicine, griséofulvine, certains antirétroviraux).
Pose et Surveillance du DIU
La pose du DIU est possible à tout moment du cycle en l'absence de grossesse. Avant la pose, un examen clinique (comprenant l’examen du col et un toucher vaginal bimanuel) et un dépistage des IST sont nécessaires. Chez les nullipares, le DIU NT 380 short (5 ans) ou le DIU LNG 19,5mg (5 ans) peuvent être utilisés.
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La surveillance clinique est annuelle, avec un interrogatoire sur la tolérance et les effets secondaires. Une échographie pelvienne n'est pas systématique.
DONASERT : Un DIU au Lévonorgestrel Spécifique
DONASERT est un dispositif intra-utérin qui libère directement dans l'utérus un progestatif, le lévonorgestrel. Son efficacité contraceptive est d'environ 2 grossesses sur 1 000 par an. Il est efficace pendant huit ans dans l'indication contraception et a une efficacité démontrée pendant trois ans dans l'indication saignements menstruels abondants.
DONASERT est composé d’un petit cadre en forme de T fabriqué à partir d’un plastique appelé polyéthylène. Deux fils fins, constitués de polypropylène et de bleu de phtalocyanine de cuivre, sont fixés au bas du cadre.
La pose de DONASERT peut être effectuée à n’importe quel moment si l'insertion a lieu dans les 7 jours suivant le début des règles. Si DONASERT ne peut pas être inséré 7 jours après le début de vos règles ou si votre cycle est irrégulier, alors DONASERT peut être inséré à n’importe quel autre moment. Dans ce cas, vous ne devez pas avoir eu de rapport sexuel non protégé depuis vos dernières règles et vous devez avoir un test de grossesse négatif avant l’insertion. De plus, DONASERT ne peut pas empêcher une grossesse immédiatement et de manière fiable.
DONASERT peut être inséré après un accouchement une fois que l’utérus a retrouvé sa taille normale mais pas avant 6 semaines après l’accouchement. DONASERT peut être inséré immédiatement après un avortement qui s’est déroulé au cours des 3 premiers mois de grossesse, si vous n’avez pas d’infection au niveau de vos organes génitaux.
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Un examen de contrôle est prescrit 4 à 6 semaines après l'insertion, puis une fois par an, ou plus fréquemment si nécessaire.
Le retrait de DONASERT est effectué en tirant délicatement sur les fils à l’aide d’une pince.
Effets Indésirables Potentiels de DONASERT
Après plusieurs mois d'utilisation de DONASERT, vos règles peuvent diminuer, voire disparaître. En général, l'absence de règle ne signifie pas que vous êtes enceinte. Cependant, si vos règles deviennent complètement absentes, vous devez consulter votre médecin afin d'exclure une éventuelle grossesse.
Une infection au niveau de vos organes génitaux peut être à l’origine de ces signes et peut nécessiter le retrait de DONASERT. Votre utérus peut se contracter pendant vos règles et provoquer quelquefois, le déplacement ou l’expulsion du système intra-utérin. Cela est plus susceptible de se produire si vous êtes en surpoids au moment de la pose du système ou si vous avez des antécédents de règles abondantes. Si le système est déplacé, il peut ne pas fonctionner comme prévu et, par conséquent, le risque de grossesse est augmenté. L’expulsion peut se manifester par des douleurs et des saignements anormaux, toutefois, l’expulsion de DONASERT peut aussi passer totalement inaperçue.
Une perforation ou une pénétration de la paroi de l’utérus peut se produire, le plus souvent lors de la pose, mais peut n’être décelée que plus tard, ce qui peut parfois aboutir à une localisation du dispositif en dehors de votre utérus (par exemple dans votre abdomen). En cas de perforation, DONASERT n’est plus efficace pour empêcher une grossesse. Le risque de perforation est augmenté chez les femmes qui allaitent et chez les femmes qui ont accouché dans les 36 semaines précédant l’insertion de DONASERT.
Certaines femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux, dont DONASERT, ont fait état d’une dépression ou d’un état dépressif.
Grossesse et DONASERT
Les grossesses sous DONASERT sont très rares. Cependant, si vous tombez enceinte alors que DONASERT est en place, vous devez consulter immédiatement votre professionnel de santé quand cela est possible afin que DONASERT soit retiré. Le retrait peut provoquer une fausse couche. Cependant, si DONASERT est laissé en place pendant la grossesse, non seulement le risque de faire une fausse couche est plus élevé, mais également le risque de travail prématuré.
Le risque d’avoir une grossesse extra-utérine est augmenté chez les femmes qui ont déjà eu ce type de grossesse, une opération des trompes (organe qui relie l’utérus aux ovaires), ou une infection pelvienne ont plus de risque de développer ce type de grossesse.
Une dose de lévonorgestrel d’environ 0,1 % passe dans le lait maternel. Aucun effet délétère sur la croissance et le développement du nourrisson n'a été rapporté après l’insertion de DONASERT 6 semaines après l'accouchement. La conception d’un enfant est possible dès le retrait de DONASERT.
Autres Options Contraceptives
Bien que cet article se concentre sur le DIU, il est important de rappeler qu'il existe d'autres méthodes contraceptives disponibles, chacune avec ses avantages et ses inconvénients. Les méthodes hormonales (pilules, patchs, implants, injections), les méthodes barrières (préservatifs, diaphragmes), les méthodes naturelles et la stérilisation sont autant d'options à considérer, en tenant compte des spécificités de chaque femme et de son état de santé.
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