Introduction
Le diabète gestationnel (DG), une hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse, représente un enjeu de santé publique majeur. En France, il affecte environ 10 % des grossesses, ce qui en fait la pathologie gestationnelle la plus fréquente avec l’hypertension artérielle. Cet article explore les normes et les pratiques de prise en charge du DG dans différents pays européens, en mettant en lumière les disparités et les enjeux liés à son dépistage, son diagnostic et son suivi.
Diagnostic et Prévalence du Diabète Gestationnel
Critères Diagnostiques et Harmonisation Internationale
Les modalités de dépistage du DG ont fait l’objet de nombreuses recherches et font encore débat aujourd’hui au sein de la communauté médicale. Ces débats témoignent d’une focalisation accrue sur la pathologie du DG directement liée à la constitution du diabète de type 2 comme épidémie mondiale et comme problème de santé publique majeur. En effet, le fait de développer un DG est identifié comme un risque accru de développer un DT2 ultérieurement. Deux enjeux sont particulièrement en cause dans la définition du diagnostic de DG. Le premier repose sur la fixation des seuils, c’est-à-dire des taux de glycémie au-delà desquels des complications peuvent apparaître pour la mère ou le fœtus. Or, dans le cas du DG, les chercheur·e·s peinent à définir ces seuils car il s’agirait plutôt d’un continuum. Pour autant, on assiste à une intensification du dépistage du DG depuis une quinzaine d’années liée en partie à une tentative d’harmonisation au niveau international. Cela a eu pour conséquence d’abaisser les seuils de glycémies et donc une augmentation de sa prévalence. Le second enjeu concerne le caractère « ciblé » ou « universel » du dépistage. Dans le premier cas, il s’agit de dépister uniquement les femmes pour lesquelles un facteur de risque a été identifié et dans le second, le dépistage est systématique.
Prévalence Variable en Europe
Une étude publiée en 2017 avait montré une prévalence de DG (52%) substantiellement augmentée chez les femmes danoises en surpoids ou obèses parmi neuf pays européens évalués (moyenne 39%) : la France n’était pas mentionnée, mais le Royaume-Uni par exemple affichait la prévalence la plus basse avec 24%. Cette étude qui cherchait à mieux évaluer l’augmentation de la fréquence du diabète gestationnel au Danemark, montre qu'en considérant le seuil diagnostique de diabète gestationnel fixé par l’OMS à partir d’une glycémie à jeun ≥5,1 mmol/L, 40,1% d’une cohorte de danoises enceintes présenteraient un diabète gestationnel. Pour autant il n’y aurait pas de risque augmenté de croissance fœtale excessive, d’hypertension gravidique ou de césarienne pour celles qui ont une glycémie à jeun <5,6 mmol/L.
L'augmentation de la prévalence du DG est également liée à l'abaissement des seuils de glycémie utilisés pour le diagnostic, suite aux recommandations de l'HAPO Study Cooperative Research Group en 2008. Cette intensification du dépistage a conduit à une augmentation considérable du nombre de femmes diagnostiquées avec un DG.
Prise en Charge et Observance : Un Enjeu Central
L'Importance de l'Observance dans le Contexte du DG
Pour les professionnelles interrogées, la « bonne » observance des femmes enceintes est alors indispensable pour l’organisation de leur travail. L’observance désigne alors le degré de conformité des comportements des patient·e·s aux prescriptions et aux recommandations des professionnel·le·s de santé. Elle a émergé en particulier à la suite de la chronicisation de certaines maladies telles que le diabète ou le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et sa diffusion tient à la volonté des médecins de lutter contre la non-observance qui serait à l’origine des complications de ces maladies. Concernant le DG, dans la littérature médicale, l’observance fait l’objet d’une attention analogue à celle portée au DT2.
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Observance et Organisation des Soins
La prévalence élevée de la maladie ajoutée à la complexité de son suivi, le tout sur une durée de quelques mois (le diabète disparaît après l’accouchement dans plus de 80 % des cas), rend complexe l’organisation au sein des services de maternité. Pour les patientes, le suivi implique la mise en place d’un régime alimentaire calibré, la mesure pluriquotidienne des glycémies, des rendez-vous supplémentaires à la maternité et parfois une auto-administration d’insuline. Pour les soignantes, cela implique de réaliser une surveillance régulière de l’équilibre des glycémies et des complications éventuelles de la maladie.
Dans un contexte de sur-dépistage et de rationalisation de l’activité hospitalière, se pose la question des possibilités d’adaptation des soins dans la prise en charge du DG, alors que celle-ci concerne des femmes appartenant à des groupes sociaux variés. L’observance apparaît alors davantage comme une délégation des soins permettant de répondre à un nombre très important de cas de DG et aux difficultés organisationnelles des services, qu’à un processus d’encouragement des « patient[es] à prendre le pouvoir ». Cette délégation des soins est justifiée par deux types de discours : un discours portant sur l’autonomie des femmes, qui fonctionne comme une injonction à être actrices de leur santé, et un second discours venant renforcer le premier tout en mettant les femmes face à des injonctions contradictoires.
Disparités Sociales et Accès aux Soins
Cette logique de délégation des soins aux femmes enceintes conduit à des soins différenciés. En effet, les femmes mettent en place un travail de gestion de la maladie et mobilisent pour cela leurs propres ressources.
Les femmes enceintes qui s’y font suivre appartiennent donc à des groupes sociaux différents. Le niveau de la maternité, le fait qu’elle appartienne au service public et la proximité avec le lieu de vie sont les éléments principaux avancés par les femmes dans leur choix de la maternité. En outre, du fait de la sectorisation, le public qui fréquente l’établissement reflète globalement la population de son secteur géographique. Cependant, certaines maternités bénéficient d’une réputation positive, sur le plan de la qualité des soins, amenant certaines femmes à user de différentes stratégies pour y être inscrites même dans les cas où elles ne seraient pas du secteur. C’est le cas de la maternité parisienne qui, de ce fait, prend en charge davantage de femmes ayant les moyens de « jouer » avec les règles de la sectorisation et appartenant plus volontiers à des milieux sociaux favorisés. En miroir, les maternités situées dans des zones plus populaires, comme la maternité du Coudray, bénéficient d’une image moins attractive et peuvent se voir désertées par les femmes appartenant aux classes sociales supérieures.
Étude de Cas : Deux Maternités en Île-de-France
Méthodologie de Recherche
Cette recherche s’appuie sur une enquête qualitative qui s’est déroulée dans deux maternités publiques d’Île-de-France, durant quatorze mois, entre 2015 et 2017. Il s’agit de la maternité Lachapelle (Paris, 75) et la maternité du Coudray (Val-de-Marne, 94). La maternité parisienne travaille en collaboration avec le service de diabétologie d’un hôpital extérieur à la maternité mais situé dans le même arrondissement, l’hôpital Rabelais. Les deux maternités ont été choisies afin de comparer leurs modalités de prise en charge du DG puisque la maternité du Coudray a mis en place un suivi que l’on peut qualifier de « traditionnel » (consultations en direct pour le contrôle des glycémies) alors que la maternité Lachapelle et l’hôpital Rabelais ont opté pour un suivi par télémédecine, via l’application Diabbest. Une fois téléchargée sur leur smartphone ou leur ordinateur, chaque femme enceinte diabétique peut y rentrer les résultats des glycémies (avant et après chaque repas). Une fois par semaine, le/la diabétologue de l’hôpital Rabelais se connecte et vérifie les chiffres. Via le tchat de l’application, il/elle peut inviter une diététicienne pour conseiller plus précisément la femme en question. Dans la maternité du Coudray, un carnet papier est utilisé, dans lequel figure un tableau pour chaque semaine avec les différents moments de la journée où la glycémie doit être mesurée. Il doit être rapporté par les femmes lors des consultations et les chiffres de glycémies sont vérifiés.
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Par ailleurs, les deux maternités sont implantées dans deux territoires contrastés sur le plan sociodémographique, puisque l’une se situe dans un arrondissement bourgeois de Paris tandis que l’autre est localisée dans une banlieue plus populaire.
Catégories Sociales des Femmes Enceintes
Pour situer les femmes enceintes enquêtées en termes de classe sociale, je me suis appuyée sur les catégories établies par l’Observatoire des inégalités qui lui-même se base sur les données de 2018 de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Il en ressort cinq catégories : personnes pauvres, classe populaire, classe moyenne, classe aisée et personnes riches. Dans notre panel, on trouve une proportion plus élevée de femmes pauvres ou appartenant à la classe populaire dans la maternité du Coudray et davantage de femmes appartenant à la classe aisée ou qui sont riches dans la maternité Lachapelle.
Observations Ethnographiques et Entretiens
Dans chacune des maternités, j’ai réalisé des observations ethnographiques non participantes aux différents temps de la prise en charge du diabète de grossesse : consultations de suivi de grossesse, consultations diététiques, consultations de diabétologie ; mais aussi temps d’apprentissage dans la manipulation du lecteur de glycémie avec les infirmières et consultations de surveillance des « grossesses à risques ».
Les femmes enceintes ayant développé un DG ont été sollicitées, avec pour seul critère d’exclusion l’existence d’un diabète préexistant à la grossesse puisque les enjeux auraient alors relevé de la maladie chronique. J’ai systématiquement demandé aux professionnelles, puis aux patientes et à leurs accompagnant·e·s si ils/elles m’autorisaient à observer les consultations (consentement oral). Le recrutement des enquêtées pour les entretiens a été réalisé au cours de ces observations de sorte que les personnes interrogées (femmes enceintes et soignantes) ont été, pour la quasi-totalité d’entre elles, à la fois observées et interviewées. Tous les entretiens ont été réalisés en français, à l’exception d’un entretien en anglais et de deux autres en mandarin et en soninké (avec l’aide d’une traductrice de l’entourage de la femme).
Au total, vingt-six entretiens semi-dirigés ont ainsi été effectués avec des professionnelles de santé engagées dans la prise en charge du DG, et vingt-cinq avec des femmes enceintes touchées par cette pathologie.
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Lors des entretiens avec les professionnelles, les thèmes suivants ont été abordés : parcours professionnel, rôle dans le poste actuel, rôle dans la prise en charge du DG, définition, représentations et pratiques autour de l’observance. Les femmes enceintes ont été interrogées sur : leur choix de la maternité, leur parcours de soins global.
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