La grossesse est une période de changements physiologiques importants, y compris des modifications du fonctionnement hépatique. Bien que la plupart de ces changements soient normaux, certaines pathologies hépatiques peuvent survenir pendant la grossesse, nécessitant une attention particulière pour la santé de la mère et du fœtus. Cet article explore les principales maladies du foie associées à la grossesse, leurs causes, leurs symptômes, leurs diagnostics et leurs traitements.
Modifications Hépatiques Normales Pendant la Grossesse
Pendant la grossesse, le fonctionnement hépatique normal subit des modifications. On observe une tendance à la cholestase, une augmentation de la lithogénicité biliaire, une synthèse accrue de divers composants lipidiques et un risque de thrombose. En fin de grossesse, environ 5 % des femmes présentent des anomalies hépatiques, le plus souvent sans ictère.
- Phosphatases alcalines : Le taux sérique des phosphatases alcalines augmente au troisième trimestre en raison du passage d'une isoenzyme placentaire dans la circulation maternelle.
- Protéides et albumine : Les concentrations sériques des protides et de l'albumine diminuent progressivement en raison de l'hémodilution.
- Gamma glutamyl transpeptidases (GGT) : Le taux sérique des gamma glutamyl transpeptidases diminue modérément en fin de grossesse.
- Bilirubine : La bilirubine diminue modérément dès le premier trimestre de grossesse.
Cependant, certains tests hépatiques ne sont pas modifiés de manière significative pendant la grossesse, et toute modification doit être considérée comme pathologique. Il s'agit notamment des transaminases, du TP (temps de prothrombine) et des acides biliaires totaux mesurés à jeun.
En échographie, les voies biliaires intra et extra-hépatiques ne subissent pas de modifications. La vidange vésiculaire ralentit et le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre.
Hépatopathies Gravidiques Spécifiques
Deux tiers des maladies hépatiques survenant pendant la grossesse sont des hépatopathies gravidiques spécifiques, d'origine multifactorielle. Leur survenue est déterminée à la fois par la grossesse, des anomalies génétiques et des facteurs exogènes, souvent des médicaments. À l'exception de l'hyperemesis gravidarum, ces hépatopathies surviennent aux 2e et 3e trimestres et leur régression est liée à la terminaison, souvent prématurée et parfois urgente, de la grossesse. Ces pathologies incluent :
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Hyperemesis Gravidarum
L’hyperemesis gravidarum se manifeste par des vomissements excessifs pendant la grossesse. Dans la majorité des cas, les vomissements cessent après la 20e semaine, mais 20 % des patientes présentent des symptômes pendant toute la grossesse. Les anomalies du bilan hépatique sont fréquentes (environ 40 à 50 %) avec une majoration des transaminases parfois très importante (> 20N) et un ictère possible.
Une hospitalisation est proposée lorsqu’au moins un des critères suivants est présent :
- Perte de poids ≥ 10 %
- Signes cliniques de déshydratation
- Score PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and nausea) ≥ 13
- Hypokaliémie < 3,0 mmol/L
- Hyponatrémie < 120 mmol/L
- Élévation de la créatininémie > 100 μmol/L
- Élévation des transaminases > 5N
- Résistance au traitement
Le régime alimentaire et le mode de vie seront adaptés en fonction des symptômes.
Cholestase Gravidique (Cholestase Intra-hépatique de la Grossesse - CIG)
La cholestase gravidique est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques, touchant 0,1 à 1 % des grossesses en France. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France. Elle augmente avec l'âge, la multiparité, les grossesses gémellaires et en cas d'antécédent de maladie lithiasique, probablement liée à des anomalies des transporteurs biliaires (55 %). Elle se manifeste par un prurit apparaissant parfois au deuxième et surtout au troisième trimestre de grossesse, à prédominance palmo-plantaire et nocturne pouvant être associé à des lésions de grattage sans cause dermatologique et disparaissant dans les deux mois suivant l'accouchement.
Symptômes:
- Prurit intense : Démangeaisons sévères, souvent plus prononcées sur les paumes des mains et les plantes des pieds, s'aggravant la nuit.
- Absence de lésions cutanées primaires : La peau apparaît normale malgré les démangeaisons. Les lésions visibles sont généralement dues au grattage.
- Ictère (rare) : Jaunissement de la peau et des yeux.
- Fatigue : Sensation de fatigue inexpliquée.
- Sécheresse cutanée : Peau sèche.
- Antécédents familiaux : Prédisposition génétique.
Diagnostic:
- Bilan hépatique : Analyse sanguine à jeun pour mesurer les acides biliaires et les transaminases.
- Acides biliaires totaux : Un taux supérieur à 10 micromoles par litre confirme le diagnostic. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales. Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique.
- ALAT (Alanine aminotransférase) : Augmentation des ALAT entre deux et dix fois la normale dans 85 % des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic.
- GGT (Gamma-glutamyltranspeptidase) : Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas (13), notamment en cas de mutation du gène ABCB4.
- Échographie du foie : Pour éliminer d'autres causes de problèmes hépatiques.
Risques et complications:
- Pour la mère :
- Prurit intense et inconfort.
- Risque accru de développer des calculs biliaires.
- Récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale (10%).
- Risque d’hémorragie de la délivrance par administration de vitamine K.
- Pour le fœtus :
- Prématurité (19 à 60 %).
- Mort fœtale in utero (1 à 2 %).
- Détresse fœtale, bradycardie et liquide amiotique méconial augmentés.
Traitement:
- Acide ursodésoxycholique (AUDC) : Médicament prescrit pour réduire les taux d'acides biliaires et soulager les démangeaisons. La dose est de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal (14, 15, 16).
- Surveillance fœtale :
- Monitorings réguliers du rythme cardiaque fœtal.
- Surveillance du taux des acides biliaires hebdomadaire.
- Déclenchement de l’accouchement :
- Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas (18).
Suivi Post-Partum :
- Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l’accouchement.
Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG)
La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) survient au troisième trimestre de grossesse. Il s’agit d’une maladie rare, touchant environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG est une accumulation brutale d’acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la béta-oxydation mitochondriale, parfois liée à un déficit enzymatique en LCHAD responsable d’une insuffisance hépatique aiguë, parfois sévère et potentiellement mortelle pour la mère et l’enfant. Il existe une association avec maladies héréditaires de l’oxydation des acides gras autosomiques récessives pouvant être responsable d’hypoglycémie, de cardiopathie, de myopathie et de mort subite chez l’enfant (25). Il faut donc rechercher systématiquement en cas de SHAG un déficit de la béta-oxydation en dépistant les mutations de la LCHAD.
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Symptômes:
- Nausées et vomissements (75 % des cas)
- Douleurs épigastriques (50 % des cas)
- Polyuro-polydipsie sans diabète (10 % des cas)
- Hypertension artérielle et céphalées (50 % des cas)
- Ictère (en cas de diagnostic tardif)
Diagnostic:
- Augmentation des transaminases
- Hyper bilirubinémie
- Thrombopénie
- Hyperuricémie
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
- Échographie : foie hyperéchogène
- Biopsie hépatique (en cas de doute diagnostique)
Pronostic et Traitement:
- Évacuation utérine précoce
- Surveillance maternelle accrue en post-partum
- Transplantation hépatique (si dysfonction hépatique persiste)
Prééclampsie et HELLP Syndrome
La prééclampsie est une maladie multi systémique grave, atteignant le système nerveux central, les reins et le foie, responsable d’une morbi- mortalité fœtale et maternelle importante. Elle n’est pas rare, avec une prévalence estimée entre 3 et 5% des grossesses. Les facteurs de risque identifiés sont des antécédents personnels ou familiaux de prééclampsie, la primiparité, un âge maternel supérieur à 40 ans, une obésité, une grossesse multiple et certaines pathologies médicales chroniques comme le diabète, le syndrome des anti-phospholipides et une néphropathie consécutive à une hypertension artérielle préexistante. Elle est liée à un dysfonctionnement placentaire survenant précocement lors de la grossesse. Un déséquilibre d’origine multifactoriel va conduire à un développement insuffisant des artères spiralées placentaires nécessaires à la croissance fœtale. Il apparaît alors une hypoxie locale et un stress oxydant qui vont générer une inflammation accrue, d’abord locale, puis généralisée au niveau systémique chez la mère.
Atteinte Hépatique:
- L’atteinte hépatique de la prééclampsie atteint 20 à 30% des patientes. Elle est caractérisée histologiquement par des phénomènes ischémiques et hémorragiques liés à des dépôts de fibrine au niveau des sinusoïdes, d’une hémorragie péri-portale, d’une nécrose cellulaire hépatique pouvant aller jusqu’à des lésions d’infarctus. Le risque est l’évolution vers l’hématome intra-hépatique, le plus souvent sous-capsulaire, avec pour risque sa rupture.
- L’atteinte hépatique se traduit par des transaminases élevées jusque dix fois la normale. Les tests hépatiques se normalisent dans les deux semaines suivant l’accouchement.
HELLP Syndrome:
Le HELLP Syndrom est une complication de la pré éclampsie associant une hémolyse avec schizocytes et augmentation des LDH, une augmentation des transaminases et une thrombopénie. Sa prévalence est de 6 pour 1 000 grossesses mais il survient dans 10 à 20% en cas de pré éclampsie sévère. Bien qu’étant une complication de la prééclampsie, il peut apparaître avant l’hypertension artérielle ou en l’absence de tout signe de prééclampsie dans 10 à 20% des cas et son tableau clinico- biologique, parfois incomplet est parfois difficile à diagnostiquer précocement. Il peut également apparaître dans 30% des cas en post partum. Il faut l’évoquer devant toute douleur abdominale ou vomissement du troisième trimestre de grossesse et la recherche d’un hématome hépatique par une échographie doit être systématique.
Traitement:
- Anti-hypertenseurs
- Sulfate de magnésium (dans certains cas)
- Extraction fœtale dès maturité fœtale ou si complications maternelles
Hépatopathies Aiguës Intercurrentes
Certaines hépatopathies aiguës peuvent survenir pendant la grossesse, sans être directement liées à celle-ci.
Hépatite B Aiguë
La survenue d’une hépatite B aiguë chez une femme enceinte peut entraîner un risque d’avortement spontané, comme pour toute infection virale importante.
Hépatite Herpétique
L'hépatite herpétique, fébrile et anictérique, dont le traitement antiviral par l'aciclovir est une urgence.
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Hépatopathies Chroniques Révélées par la Grossesse
La grossesse peut révéler ou aggraver certaines hépatopathies chroniques préexistantes.
Hépatite B Chronique
L’hépatite B chronique n’empêche pas d’avoir un enfant. Depuis 1992, le dépistage de l’hépatite B est obligatoire pour toutes les femmes enceintes en France. Il est systématiquement proposé dès la première consultation prénatale. En effet, lorsqu’une femme souffre d’hépatite B chronique, il existe un risque élevé de transmission du virus de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement (autour de 90 % de risque de transmettre le virus). La découverte d’une hépatite B chronique chez une femme enceinte nécessite un bilan spécifique et une prise en charge spécialisée. Le dépistage et la vaccination de l’entourage sont recommandés.
Traitement du nouveau-né :
Le traitement du nouveau-né consiste, dès la naissance, à lui injecter des anticorps anti-VHB (immunoglobulines anti-hépatite B), puis à le vacciner contre l’hépatite B.
Allaitement :
L’allaitement est possible en cas d’hépatite B, mais il ne pourra se faire qu’après avoir débuter la vaccination du nourrisson.
Obstruction Cruorique des Veines Hépatiques (Syndrome de Budd-Chiari)
L'obstruction cruorique des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) à traiter par anticoagulation précoce.
Stéatose Hépatique Non Alcoolique (NAFLD) et Grossesse
La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), caractérisée par l'accumulation de graisse dans le foie, touche une part importante de la population. Les femmes enceintes atteintes de NAFLD présentent un risque accru de complications pendant la grossesse.
Risques Accrus :
- Éclampsie et HELLP syndrome : Les femmes enceintes atteintes de la maladie du foie gras avaient trois fois plus de chances de vivre une éclampsie ou un Hellp syndrome, autrement dit des complications très graves qui nécessitent un déclenchement de l’accouchement rapide.
- Hémorragie post-partum : Elles sont par ailleurs davantage susceptibles de faire une hémorragie post-partum, qui constitue la première cause de mortalité maternelle liée à la grossesse en France et dans le monde.
- Décès maternel : Le risque de décès de la mère est aussi accru.
- Prématurité : Quant à l'enfant, celui-ci a plus de chance de naître de façon prématurée.
Prévention et Gestion :
- Alimentation et sport : La promotion d'un mode de vie sain est cruciale. Cela peut passer par la promotion d'une alimentation méditerranéenne, riche en fruits et légumes de saison, pauvre en viande rouge et en aliments ultra-transformés, mais aussi par une augmentation de l'activité physique régulière dès le plus jeune âge.
- Aspirine : Pour prévenir les complications dans le cadre de la grossesse, et plus particulièrement l'éclampsie, l'aspirine pourrait être la solution.
- Allaitement : L’allaitement pourrait par ailleurs protéger de la stéatose les enfants nés de mères ayant un excès de poids avant la grossesse.
Dépistage et Prévention
- Dépistage de l’hépatite B : Depuis 1992, le dépistage de l’hépatite B est obligatoire pour toutes les femmes enceintes en France. Il est systématiquement proposé dès la première consultation prénatale.
- Hygiène de vie : Avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
- Consultation rapide : En cas de démangeaisons généralisées pendant le 3ème trimestre (ou même un peu avant), le risque ne doit pas être négligé et nécessite un avis médical rapide. En cas de doute, la téléconsultation peut vous permettre de parler rapidement de vos symptômes à un médecin ou une sage-femme.
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