L'impact des injections de thyrogène sur le cycle menstruel est une question complexe qui nécessite une exploration approfondie. Cet article vise à analyser les études disponibles et à mettre en évidence les implications cliniques potentielles.
Anticoagulation efficace des circuits de dialyse
L'utilisation d'un dialysat sans calcium (dsCa) permet une anticoagulation efficace des circuits de dialyse, sans anticoagulation systémique, moyennant la réinjection de calcium adapté à la dialysance ionique. Les dsCa contiennent habituellement du citrate, mais l’intérêt (concentration faible 0,3 mM : soit largement inférieure à la concentration minimale de 3mM nécessaire pour anticoaguler efficacement les circuits de dialyse) et la tolérance de celui-ci (risque d’accumulation au cours des séances longues, en particulier en cas d’hépatopathie) sont incertains.
Une étude rétrospective a évalué l’équilibre acido-basique et les taux de citrate/calcium au cours des séances d’HDI-dsCa chez des malades de réanimation présentant une hépatopathie. Vingt séances d’HDI-dsCa (5 heures n=18 ; arrêt prématuré n=2) réalisées chez 18 patients (TP médian 69 % (35 ; 100), cytolyse 2,5N (1 ; 100), score de Child>A6 n=14) ont été analysées. La citratémie est restée dans les normes (<0,125mM) jusqu’à une heure après la séance, sauf pour un patient. Un ratio calcium total/ionisé inférieur à 2,2 tout au long des séances était également en faveur de l’absence d’intoxication au citrate. À l’issue de 9 séances, le pH final était supérieur à 7,45. Chez 7 patients, les fonctions d’épuration hépatique avaient été évaluées par la clairance du vert d’indocyanine (Picco Limon®) avant la séance : aucune corrélation entre la citratémie et la clairance hépatique (paramètres CR15 et TDP) n’a pu être identifiée. En post-filtre immédiat, le calcium ionisé est toujours inférieur à 0,4mmol/L (concentration maximale pour une anticoagulation efficace) malgré une citratémie inférieure à 0,6mM.
L’HDI-dsCa repose principalement sur la perte de calcium au travers du filtre et non sur l’apport de citrate par le dialysat, permettant d’envisager l’utilisation de dialysat sans citrate. Aucune intoxication au citrate n’a été identifiée malgré des séances longues et une hépatopathie sous-jacente chez la majorité des patients.
Impact de la transplantation rénale sur la mortalité
Aucune étude randomisée n’a jamais évalué l’impact de la transplantation rénale sur la mortalité comparativement à la dialyse. Aujourd’hui, une telle étude serait non-éthique mais il est possible d’utiliser des données observationnelles pour mimer l’essai clinique randomisé où, au moment de la disponibilité du greffon, le patient est affecté aléatoirement soit au bras « transplantation » soit au bras « rester en dialyse ». L’objectif est d’estimer le gain d’espérance de vie (EdV) entre les patients transplantés et les patients restant en dialyse à partir du registre REIN.
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Un total de 23 231 patients inscrits sur la liste d’attente de transplantation du 01/01/2005 au 31/12/2016 ont été inclus. Le critère de jugement principal était la mortalité. Par un appariement sur les scores de propension dépendants du temps, 10 707 paires de patients comparables et ne différant que par le bras de traitement ont été créées.
L’âge moyen était 54 ans et le suivi médian était de 3,5 ans. Pour 10 années de suivi, l’EdV des patients du groupe « transplantation » était de 8,80 années [IC95 % 8,73-8,87] contre 8,24 années [IC95 % 8,15-8,32] dans le groupe contrôle soit un gain d’EdV de 6,77 mois [IC95 % 5,46-8,17] donc une augmentation de 7 % de l’EdV par la transplantation. Ce gain très significatif est d’autant plus notable que les patients du groupe contrôle présentaient 79,45 % de chance d’être greffés à 5 ans post-randomisation contre 7,91 % parmi les patients non-appariés (Fig. 1).
Cette étude mesure un effet absolu de la transplantation par rapport au fait de retarder l’intervention. La majorité des patients du groupe contrôle seront greffés au cours du suivi, contrairement aux patients exclus de l’appariement. Ce résultat montre la difficulté d’estimer le gain d’EdV induit par la transplantation. On peut néanmoins s’attendre à ce que ce gain soit supérieur à celui qui a été évalué dans ce travail.
Inégalités sociales de santé et dialyse assistée
Les inégalités sociales de santé (ISS) sont associées à la modalité de dialyse au Royaume Uni, en Australie et aux États-Unis. L’objectif de cette étude était d’évaluer si, en France, les ISS estimées par l’European Deprivation Index (EDI) sont associées à la dialyse assistée.
Les patients traités par dialyse en 2017 après 3 mois de traitement de suppléance ont été inclus. Un géocodage a été effectué à partir de l’adresse des patients. L’EDI a été calculé à partir de l’IRIS des individus. La dialyse assistée était définie par un traitement en hémodialyse en centre ou en unité de dialyse médicalisée ou par dialyse péritonéale assistée par une infirmière. Un modèle logistique mixte avec le département en effet aléatoire a été utilisé pour l’analyse statistique.
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Parmi les 9588 patients inclus, 1402 patients étaient autonomes et 8132 étaient assistés. En analyse multivariée, l’EDI n’était pas associé à la dialyse assistée (quintile 2 : OR 0,78 [0,61-1,00], quintile 3 : OR 1,04 [0,81-1,33], quintile 4 : OR 0,97 [0,76-1,23], quintile 5 : OR 1,01 [0,80-1,27]). Un résultat similaire était observé dans le sous-groupe des patients traités par hémodialyse et dans le sous-groupe des patients traités par dialyse péritonéale. L’âge, l’initiation de la dialyse en urgence, la maladie cardiovasculaire, l’insuffisance respiratoire chronique, le cancer, le handicap, l’incapacité totale à la marche, le moyen de transport, l’albuminémie, l’hémoglobine et l’inscription sur liste d’attente de greffe rénale étaient associés à la dialyse assistée.
En France, en dialyse, en hémodialyse ou en dialyse péritonéale les ISS estimées par l’EDI ne sont pas associées à la dialyse assistée.
Efficacité des échanges plasmatiques et immuno-absorptions dans le syndrome néphrotique idiopathique réfractaire
La prise en charge du syndrome néphrotique idiopathique (SNI) réfractaire demeure un défi majeur en néphrologie adulte. L’efficacité des échanges plasmatiques (EP) et/ou des immuno-absorptions (IA) est démontrée lors de la récidive post-transplantation rénale mais, elle est inconnue dans la prise en charge du SNI réfractaire sur reins natifs.
L’objectif est de déterminer l’efficacité des EP et/ou IA dans la prise en charge des SNI de l’adulte sur reins natifs. Etude rétrospective multicentrique nationale incluant les patients de plus de 16 ans présentant un SNI réfractaire au traitement, pris en charge par EP et/ou IA. Le critère de jugement principal est l’obtention d’une rémission complète (protéinurie inférieure à 3g/J et une albuminémie supérieure à 30g/L). Recueil des données à partir du diagnostic du SNI puis au moment des EP, après les EP, à 1, 3, 6 mois, et à la date des dernières nouvelles.
Vingt quatre patients ont été inclus. Les résultats préliminaires portent sur 13 patients (84 % d’hommes ; âge médian de 49 ans au diagnostic [16-64]) dont 7 HSF et 6 SNLGM. Les EP ont été réalisés après un délai médian post-diagnostic de 9 mois (16-137), pour des SNI cortico-résistants, cortico-dépendant, et de manière précoce dans respectivement 8, 1 et 4 cas. 38 % des patients étaient dialysés au moment des EP. Après un suivi médian de 39,5 mois et un nombre médian de 12 EP, le sevrage de la dialyse était de 100 % (délai médian de sevrage à 3 mois). Il persistait une insuffisance rénale dans 58 % des cas (DFG médian de 45ml/min/1,73m2). La rémission complète a été obtenue dans 41 % des cas.
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En cas de SNI réfractaire sur rein natif, l’initiation d’un traitement par EP et/ou IA semble être une option thérapeutique envisageable. Les données des 11 patients restants seront recueillies très prochainement.
Infections de kyste rénal dans la PKD
L’infection de kyste rénal est fréquente dans la PKD. Les modalités diagnostiques et surtout thérapeutiques ne sont pas clairement établies et les facteurs de risque d’échec thérapeutique et de rechute ne sont pas connus.
Une analyse rétrospective a porté sur 141 cas d’infections de kyste rénal survenus chez 91 patients suivis dans une institution entre 2000 et 2018. L’infection était certaine si confirmée par ponction kystique, probable si critères radiologiques (TEP-18FDG, scanner, IRM) ou possible si critères cliniques (fièvre, douleur abdominale, CRP>50mg/L, exclusion d’autre diagnostic).
L’âge médian était de 53 ans (73 % de femmes), 6/91 étaient dialysés, 29/91 transplantés du rein. Un germe était retrouvé dans 77 % des cas, le plus souvent Escherichia coli (84 %). Onze cas étaient certains, 74 probables, 56 possibles. L’échec thérapeutique, défini par la persistance de fièvre, syndrome inflammatoire, prélèvements microbiologiques positifs, après 72h d’antibiothérapie adaptée, avec nécessité de modification d’antibiothérapie (15/141, 11 %), drainage (9/141, 6 %) ou néphrectomie (5/141, 3,6 %) était de 22/141 (15,6 %). Les facteurs associés à l’échec étaient : valeur élevée (médiane de 210 contre 145mg/L) de CRP (p=0,003), taille du kyste (>5cm) (p=0,004), épaississement de paroi (p<0,001), présence de cloisons (p=0,010), d’air intra-kystique (p=0,010), abcédation (p<0,001), et documentation de Staphylococcus aureus (p<0,001). Le risque de rechute définie par une récidive au même germe>14jours après la fin de l’antibiothérapie était de 14 % dans l’année. En cas d’infection kystique prouvée ou probable, l’utilisation d’antibiotiques lipophiles (quinolones ou cotrimoxazole) diminuait ce risque (HR=0,34 [0,12-0,97], p=0,04). Une durée d’antibiothérapie de minimum 4 semaines ou moins de 3 semaines étaient associées à 2 % et 53 % respectivement de rechute dans l’année (p<0,001).
Ce travail suggère que certains critères radiologiques et microbiologiques peuvent prédire le risque d’échec thérapeutique dans l’infection de kyste rénal, et que l’utilisation d’antibiotiques lipophiles pendant au moins 4 semaines diminue significativement le risque de rechute.
Rôle du complément dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse
Le récepteur PLA2R1 est l’antigène majeur impliqué dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM), première cause de syndrome néphrotique chez l’adulte. Néanmoins, la pathogénicité de ces anticorps n’est actuellement pas démontrée et le rôle du complément dans la physiopathologie des GEM demeure inconnu.
Des cellules HEK293 transfectées pour surexprimer le récepteur PLA2R1 ont été incubées en présence de sérum de patient ou de donneur sain d’une part, en présence ou non de complément d’autre part, et enfin en présence ou non d’inhibiteurs du complément. Sur le modèle des cross-matchs utilisés en transplantation rénale, la cytotoxicité a été mesurée en immunofluorescence. Quarante-huit patients atteints de GEM avec anticorps anti-PLA2R1 issus de la cohorte prospective SOURIS ont été inclus. Les titres d’anticorps anti-PLA2R1, le profil épitopique et les sous-classes d’immunoglobulines (IgG) dirigées contre PLA2R1 ont été caractérisés pour chaque patient.
L’épitope spreading (défini par l’immunisation contre les domaines CTLD1 et/ou CTLD7 en plus du domaine CysR) au diagnostic était associé à une augmentation du délai de rémission (p<0,001). La présence de plusieurs sous-classes d’IgG dirigées contre PLA2R1 était associée à un pronostic péjoratif (p=0,03). La cytotoxicité moyenne des cellules HEK293 surexprimant PLA2R1 en présence de sérum de patient était 2±2 %, et augmentait à 24±6 % après addition de complément (p<0,001). Pour les sérums de témoins, la cytotoxicité était 2±2 %, quel que soient les conditions. L’addition d’EDTA, inhibant toutes les voies du complément, inhibait totalement la cytotoxicité alors que l’addition de Mg-EGTA, inhibant uniquement la voie classique et des lectines, inhibait seulement partiellement cette cytotoxicité (Fig. 1).
Les anticorps anti-PLA2R1 induisent une cytotoxicité médiée par le complément in vitro. Cette cytotoxicité augmente en présence de plusieurs sous-classes d’IgG dirigées contre PLA2R1. La voie alterne du complément joue un rôle dans cette cytotoxicité. Ces résultats suggéreraient un intérêt potentiel des inhibiteurs du complément dans le traitement des GEM.
Régimes pauvres en protéines et maladie rénale chronique
L’intérêt des régimes pauvres en protéines au cours de la maladie rénale chronique (MRC) est toujours discuté car leur action reste mal comprise. Une diminution de la production de toxines urémiques pourrait expliquer le bénéfice de ces régimes. Les acides aminés aromatiques étant les précurseurs de nombreuses toxines urémiques telles que le p-cresyl sulfate (PCS) et l’indoxyl-sulfate (IS), nous avons testé si un régime normoprotéique mais appauvri en acides aminés aromatiques (tyrosine, tryptophane, phénylalanine) pourrait s’avérer aussi efficace qu’un régime pauvre en protéines, en limitant la production des toxines urémiques.
La MRC a été induite chez des souris C57Bl/6 JRj par néphrectomie chimique via un régime adénine (0,25 %, 4 semaines). Elles ont ensuite reçu 3 différents régimes sur une période de 6 semaines. Régime standard (normoprotéique, NPD : 14,7 % de protéines, AA aromatiques 0,019 %), régime pauvre en protéine (LPD, protéines 5 %, AA aromatiques 0,007 %) ou régime pauvre en acides aminés aromatiques (LAA : protéines 14 %, AA aromatiques 0,007 %).
La créatininémie était significativement plus basse dans le groupe LPD et LAA que dans le groupe NPD (71,6±4,2 et 73±3,8μmol/L vs. 127±6,3μmol/L, p<0,0001), de même que la protéinurie (1,3±0,3 et 1,2±0,1mg/24h vs. 3,8±0,9mg/24h, p<0,05). La fibrose interstitielle était plus importante dans le groupe NPD versus LPD et LAA (17,3±1,1 % vs. 10,1±0,6 % et 12,7±1,6 %, p<0,0001 et p=0,01 respectivement). La fraction libre du PCS et de l’IS était plus basse dans le groupe LPD et LAA vs. NPD (p=0,0003 et p=0,10).
Un régime normoprotéique appauvri en acides aminés aromatiques est aussi néphroprotecteur qu’un régime pauvre en protéines au cours de la maladie rénale chronique, sans exposer au risque de dénutrition.
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