La procréation médicalement assistée (PMA), aussi appelée assistance médicale à la procréation (AMP), offre des solutions aux couples hétérosexuels et lesbiens, ainsi qu'aux femmes seules, qui rencontrent des difficultés à concevoir un enfant naturellement. Parmi les techniques de PMA autorisées en France, la fécondation in vitro (FIV) est la plus répandue. Cet article explore en détail la FIV, ses différentes méthodes, les étapes impliquées, ainsi que d'autres aspects importants de la PMA.
Définition et Équivalence : PMA et AMP
Il est essentiel de clarifier que PMA (procréation médicalement assistée) et AMP (assistance médicale à la procréation) sont deux acronymes désignant exactement la même chose. Ces termes sont utilisés de manière interchangeable pour décrire l'ensemble des techniques médicales visant à aider les personnes ayant des difficultés à concevoir un enfant de manière naturelle. On estime que le taux de réussite de la PMA se situe entre 10 et 22 %.
Les Techniques de PMA en France
En France, trois techniques de PMA sont officiellement autorisées :
- La fécondation in vitro (FIV)
- L'insémination artificielle
- L'accueil d'embryon
La FIV est la technique la plus couramment utilisée, représentant 63 % des PMA en 2015.
La Fécondation In Vitro (FIV) : La Technique de PMA la Plus Utilisée
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de PMA qui consiste à féconder un ovule avec un spermatozoïde en laboratoire, puis à transférer l'embryon résultant dans l'utérus de la femme. Il existe deux principales méthodes de FIV :
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- La FIV classique
- La FIV avec micro-injection (FIV ICSI)
La FIV Classique : Le Processus de Fécondation Spontanée
La FIV classique suit les étapes suivantes :
- Stimulation hormonale : La femme reçoit une stimulation hormonale pour induire l'ovulation de plusieurs ovocytes. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux.
- Prélèvement des ovocytes : Le médecin prélève plusieurs ovocytes par ponction ovarienne, généralement sous anesthésie locale ou générale. D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Pour cela, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Recueil du sperme : Le sperme est recueilli auprès de l'homme par masturbation dans un récipient stérile. En cas d'absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut effectuer un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes dans les testicules.
- Fécondation en laboratoire : Chaque ovocyte est placé dans une boîte de culture en laboratoire. Les médecins déposent ensuite plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte, permettant à la fécondation de se produire spontanément. Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés existent que nous détaillerons dans un autre article - mettre lien vers les autres articles).
- Transfert embryonnaire : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l'utérus de la femme par voie vaginale. Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction.
La FIV avec Micro-Injection (FIV ICSI) : Une Solution pour l'Infertilité Masculine
La FIV avec micro-injection, également appelée FIV ICSI (pour "injection intracytoplasmique de spermatozoïdes"), est particulièrement adaptée aux couples confrontés à des problèmes de fertilité masculine. Cette technique diffère de la FIV classique par l'étape de la fécondation :
- Stimulation hormonale et prélèvement des ovocytes : Les étapes de stimulation hormonale et de prélèvement des ovocytes sont identiques à celles de la FIV classique.
- Recueil du sperme : Le recueil du sperme se déroule de la même manière que pour la FIV classique. En cas d'azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme), un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes peut être effectué. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
- Micro-injection : Chaque ovocyte est placé dans une boîte de culture. Le biologiste sélectionne ensuite les spermatozoïdes les plus vigoureux et injecte directement un seul spermatozoïde dans chaque ovule à l'aide d'une micropipette. L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes. La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
- Transfert embryonnaire : Comme pour la FIV classique, un ou plusieurs embryons sont transférés dans l'utérus de la femme deux à trois jours après la fécondation.
Conservation et Don d'Embryons
Les embryons non transférés lors de la FIV peuvent être congelés et conservés pour une utilisation ultérieure par le couple ou la femme seule pendant une période de cinq ans. Il est également possible de faire don de ces embryons à un couple anonyme (accueil d'embryon) ou de les détruire.
L'Insémination Artificielle : Une Technique de PMA Plus Simple
L'insémination artificielle est une technique de PMA plus simple que la FIV. Elle consiste à injecter directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation, facilitant ainsi la fécondation naturelle. L’insémination artificielle est une autre méthode de PMA. La fécondation a lieu naturellement dans l’utérus de la femme. Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes : Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) Sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Les étapes de l'insémination artificielle sont les suivantes :
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- Stimulation ovarienne (pas systématique) : La femme peut recevoir des injections pour stimuler l'ovulation et produire plusieurs ovocytes. Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne.
- Recueil du sperme : Le sperme est recueilli auprès du conjoint ou d'un donneur.
- Injection des spermatozoïdes : Les spermatozoïdes sont injectés dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent.
En 2015, l'insémination artificielle représentait 37 % des PMA réalisées en France. Elle est indiquée pour les femmes ayant une glaire cervicale de mauvaise qualité (sécrétion située au niveau du col de l’utérus et qui favorise le passage des spermatozoiïdes), en cas d’infertilité masculine peu sévère qui peut être améliorée après préparation des spermatozoïdes en laboratoire, ou dans le cas de difficultés à avoir des rapports sexuels. Il est aussi possible d’avoir recours à une insémination artificielle pour les femmes célibataires et les couples de femmes.
L'Accueil d'Embryon : Une Option en Cas de Double Stérilité
L'accueil d'embryon est une technique de PMA proposée aux couples dont les deux partenaires sont stériles ou qui risquent de transmettre une maladie génétique. Cette technique consiste à recevoir un embryon congelé provenant d'un autre couple ayant accepté de faire don de ses embryons. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme : Receveuse seule Ou au sein d'un couple. En 2015, 27 bébés sont nés en France grâce à l'accueil d'embryon.
Le don d'embryon est anonyme et gratuit.
Le Don de Gamètes : Une Ressource Précieuse pour la PMA
Le don de gamètes, qui comprend le don d'ovocytes et de spermatozoïdes, est essentiel pour de nombreuses personnes ayant recours à la PMA. Ce don est anonyme et gratuit, et nécessite le consentement éclairé du donneur ou de la donneuse. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules. Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Modalités d'Accès à la PMA
Qui Peut Bénéficier de la PMA ?
La PMA s'adresse aux :
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- Couples hétérosexuels infertiles
- Couples lesbiens
- Femmes seules cisgenres
Depuis 2021, toutes les femmes de moins de 45 ans peuvent bénéficier d'une PMA, qu'elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme seul ou en couple avec un homme ne peut pas bénéficier de la PMA, même s'il a la capacité de mener une grossesse.
Âge Limite pour le Prélèvement de Gamètes et la Réalisation de l'AMP
Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut être réalisé jusqu'à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l'homme. L'AMP peut être réalisée jusqu'à 45 ans chez la femme qui a vocation à porter l'enfant et jusqu'à 60 ans chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Lieux de Réalisation de la PMA et Équipe Médicale
La PMA est réalisée dans des centres spécialisés, qu'il s'agisse de centres publics associés à des hôpitaux ou de cliniques privées. Une équipe pluridisciplinaire intervient, comprenant :
- Un obstétricien pour les prélèvements d'ovocytes
- Un médecin biologiste
- Un psychiatre ou un psychologue
- Un assistant social
Plusieurs associations offrent un soutien aux couples et aux personnes seules engagés dans un parcours de PMA.
Différences entre FIV et Insémination Artificielle
Bien que la FIV et l'insémination artificielle soient deux méthodes de PMA, elles présentent des différences significatives en termes de méthode, de coût et de chances de réussite.
La Méthode
La principale différence réside dans le lieu de la fécondation : en laboratoire pour la FIV et à l'intérieur de l'utérus pour l'insémination artificielle. Lors d'une FIV, la mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire. Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
Le Taux de Réussite
Les taux de réussite varient également : l'insémination artificielle a un taux de réussite d'environ 12 % par cycle de traitement, tandis que la FIV voit son taux de réussite diminuer avec l'âge de la femme (20 % avant 35 ans, 16 % à 38 ans et 9 % à 42 ans).
Les Risques Encourus
L'insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple, tandis que la FIV comporte des risques supplémentaires tels que l'hyperstimulation ovarienne. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Prise en Charge Financière de la PMA
Les actes de PMA sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour un maximum de 6 inséminations et 4 tentatives de FIV. Cette prise en charge est la même pour tous, qu'il s'agisse d'un couple hétérosexuel, d'un couple de femmes ou d'une femme non mariée.
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
Les personnes nées d'un don de gamètes ont la possibilité d'accéder à certaines informations sur leurs origines, sous réserve du consentement du donneur. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non identifiantes avant de procéder au don.
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