L'assistance médicale à la procréation (AMP), également appelée procréation médicalement assistée (PMA), est un domaine de la médecine en constante évolution qui soulève d'importantes questions éthiques. La PMA consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32.
Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est un domaine en pleine expansion qui offre des solutions aux couples infertiles et aux personnes seules désirant avoir un enfant. Cependant, ces techniques soulèvent des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne l'accès à la PMA, le statut de l'embryon, le don de gamètes et la PMA post-mortem. La loi de bioéthique française encadre strictement ces pratiques, en cherchant un équilibre entre le progrès médical, les droits individuels et les valeurs de la société.
Évolution historique et cadre général de la PMA
Une révolution dans les pratiques médicales et les perceptions sociales
Depuis la naissance de Louise Brown en 1978, premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV), la PMA a transformé les pratiques médicales et les perceptions sociales liées à la procréation. La PMA a permis de dissocier l'acte biologique de la sexualité, libérant ainsi la procréation des contraintes biologiques et sexuelles traditionnelles. Des techniques comme l'insémination intra-utérine, la FIV, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ou encore l'utilisation de donneurs de gamètes ont donné à des milliers de couples et de personnes seules la chance de devenir parents.
Révision législative et accès plus équitable à la PMA
Cette transformation scientifique et sociale a été accompagnée par une révision législative d'envergure, particulièrement en France, avec la modification de la loi de bioéthique en 2018. L'objectif principal était de rendre le droit plus en phase avec ces nouvelles pratiques médicales et de répondre à des revendications croissantes en faveur d'un accès plus équitable à la PMA. Parmi les réformes les plus marquantes, on trouve la levée de l'anonymat des donneurs de gamètes, ainsi que l'ouverture de la PMA à toutes les femmes, qu'elles soient en couple ou seules, quel que soit leur orientation sexuelle.
Impact de la PMA sur la société
En 2020, la France a enregistré la naissance de 735 196 enfants, dont 20 223 sont nés grâce à une assistance médicale à la procréation (AMP), soit 2,7% de l'ensemble des naissances. Depuis les premières applications de la FIV en 1981, environ 300 000 enfants ont vu le jour grâce à ces techniques. Parmi les différentes méthodes de PMA, la FIV reste prédominante, représentant près de 70% des conceptions par PMA.
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Les principes fondamentaux de la PMA
Accès à la PMA
L'AMP s'adresse à des couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. La loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe a modifié les termes du débat autour de la PMA. En juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé sur l’ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires. Dans un avis rendu public mardi 27 juin, le Comité consultatif national d’éthique s'est montré favorable à l’accès des couples de femmes et des célibataires à la procréation médicalement assistée, assumant ainsi le basculement vers « de nouvelles façons de donner vie à des enfants ». Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité.
Anonymat, gratuité et volontariat du don de gamètes
L’anonymat, la gratuité et le volontariat sont les grands principes sur lesquels reposent le don de gamètes et l’accueil d’embryons. La loi de bioéthique de 2021 prévoit que depuis le 1er septembre 2022, tout donneur et/ou donneuse consente à ce que la ou les personnes nées de son don aient accès à ses données identifiantes (DI) et non identifiantes (DNI). Les DNI et les DI seront stockées dans le registre des donneurs de gamètes de l’Agence de la biomédecine et sont strictement personnelles. Ainsi, elles peuvent, à leur majorité et si elles le souhaitent, accéder aux données non identifiantes et à l’identité des donneurs en contactant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD).
Encadrement de la PMA
En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine. L’AMP se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents pour ces activités. Les personnes bénéficiant d’une AMP doivent être en âge de procréer. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Techniques de PMA
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
- L’insémination artificielle : C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation.
- La fécondation in vitro (FIV) : Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. La fécondation a ensuite lieu in vitro. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
- La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) : Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
- L’accueil d’embryon : Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité.
La problématique spécifique de la PMA post-mortem
Débats éthiques autour de la PMA post-mortem
La PMA post-mortem, qui consiste à utiliser des gamètes cryoconservés après le décès d’un partenaire pour poursuivre un projet parental, suscite des débats éthiques importants. Les partisans de la PMA post-mortem estiment que le respect du projet parental du défunt doit primer. D'autres estiment que la mort marque la fin de tout projet parental, et que la reproduction après le décès d’un partenaire est incompatible avec les principes fondamentaux de dignité humaine et de respect des volontés du défunt.
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Cadre juridique de la PMA post-mortem en France
Le cadre juridique de la PMA post-mortem en France est établi par l’article L2141-2 du Code de la santé publique, qui interdit formellement toute forme de procréation de ce type. Cette interdiction repose sur le principe fondamental selon lequel la parentalité doit être un acte commun des deux géniteurs vivants et consentants.
Jurisprudence européenne sur la PMA post-mortem
Le 8 décembre 2022, la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a conclu à la non-violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme dans une affaire concernant la PMA post-mortem. La CEDH a considéré que le cadre légal tchèque poursuivait un but légitime, à savoir la protection de la dignité humaine, de la morale et des droits d’autrui. Dans l'affaire Baret et Caballero c/ France (2023), la Cour européenne des droits de l’homme confirma une fois encore la non-violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme.
Enjeux et perspectives
Améliorer l'efficacité de la PMA
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
Révision de la loi de bioéthique
La révision périodique de la loi de bioéthique permet de débattre à intervalles réguliers des enjeux éthiques liés aux avancées de la médecine et de la biologie. Le projet de loi relatif à la bioéthique a été présenté en Conseil des ministres, le mercredi 24 juillet 2019. En 32 articles, regroupés en 7 titres, le texte propose une évolution du cadre bioéthique fondée sur un équilibre entre le respect de la dignité de la personne humaine, le libre choix de chacun et la solidarité entre tous. Le texte élargit l’accès aux technologies déjà disponibles en matière de procréation, sans renoncer à leur encadrement : accès à la procréation médicalement assistée (PMA) pour toutes les femmes, autoconservation des gamètes pour les femmes comme pour les hommes.
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