L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse est une option pour les femmes jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée (SA). Cette méthode consiste à provoquer une fausse couche à l'aide de médicaments. Après une IVG, qu'elle soit médicamenteuse ou instrumentale, des soins de suivi sont nécessaires pour s'assurer que la grossesse est complètement interrompue et pour gérer tout effet secondaire potentiel. L'injection intraveineuse de médicaments peut être utilisée dans certaines situations post-IVG, notamment pour gérer les saignements importants ou les complications.
Interruption volontaire de grossesse (IVG) : Informations générales
L'IVG médicamenteuse est possible jusqu'à la fin de la 9e semaine d'aménorrhée (SA). La femme a le choix de la méthode (médicamenteuse ou instrumentale), sauf contre-indication médicale. La séquence médicamenteuse (mifépristone puis misoprostol) diffère selon le terme : moins de 7 SA, ou entre 7 et 9 SA. Pour pratiquer l'IVG médicamenteuse, les médecins généralistes et sage-femmes doivent avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé. Un entretien psychosocial est facultatif pour les adultes (mais obligatoirement proposé) et obligatoire pour les mineures. Un dossier guide est obligatoirement remis à la personne demandeuse. Entre les temps d'information et de consentement, la femme prend le temps de réflexion qu'elle juge nécessaire pour sa décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l'IVG (14 semaines de grossesse). Il n'existe plus de délai minimal obligatoire de réflexion.
En 2019, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France était évalué à 232 200, dont 26,5 % en cabinet libéral, dans les centres de santé ou les centres de santé sexuelle et 70 % par méthode médicamenteuse. Il est obligatoire de communiquer le nom d'un praticien ou d'une structure pratiquant l'IVG à la personne demandeuse. La consultation d'information peut être réalisée par un médecin ou une sage-femme ne pratiquant pas l'IVG. Dans ce cas, il ou elle doit établir et remettre à la femme une attestation de consultation de demande d'IVG et conserver un exemplaire dans le dossier médical. Les femmes doivent pouvoir choisir la méthode de l'IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu'à la fin de la 9e SA, en l'absence de contre-indication médicale. La méthode instrumentale est autorisée jusqu'à la fin de la 16e SA.
Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation, ou de téléconsultation, dans les 5 jours suivant son appel. L'IVG médicamenteuse peut être proposée en établissement de santé (public ou privé), en cabinet libéral, en centre de santé sexuelle ou en centre de santé. Pour pouvoir pratiquer l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé, un médecin ou une sage-femme doit avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé et justifier d'une expérience professionnelle adaptée. La téléconsultation est utilisable pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible.
L'information sur l'IVG doit être donnée par oral et par écrit concernant le choix de la méthode, le déroulé de l'expulsion en cas d'IVG médicamenteuse (métrorragies, douleurs abdomino-pelviennes), l'éventualité de visualiser le sac gestationnel jusqu'à 7 SA, et l'embryon, plus particulièrement entre 7 et 9 SA, le risque de poursuite de grossesse nécessitant secondairement le recours à la méthode chirurgicale, et la nécessité d'une consultation de suivi. L'âge gestationnel est précisé par l'interrogatoire et l'examen clinique. Une échographie pelvienne doit être possible dans un délai rapide, réalisée sur place ou chez un échographiste. Il est recommandé de repérer d'éventuelles violences conjugales. La prescription d'un Groupe Rhésus est nécessaire en l'absence de carte de groupe. Un entretien psychosocial est systématiquement proposé (obligatoire pour les mineures avant le recueil du consentement, facultatif pour les adultes).
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Le consentement écrit (papier ou dématérialisé en cas de téléconsultation) est conservé dans le dossier médical. Chez une mineure, le consentement du représentant légal est requis, sauf si elle souhaite garder le secret, auquel cas l'IVG est pratiquée à sa seule demande (elle doit se faire accompagner par la personne majeure de son choix). Une information orale et écrite doit être délivrée sur les suites normales de l'IVG, la conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables, et les coordonnées de l'établissement de santé à appeler ou à consulter en cas d'urgence. Il faut vérifier que la femme est en mesure de s'y rendre dans un délai d'une heure. Une fiche de liaison contenant les éléments essentiels du dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical, est remise à la patiente. Des dépistages des IST (dont chlamydia) et du cancer du col de l'utérus si besoin sont proposés. Il est utile de tenter de comprendre les raisons de l'échec de la contraception actuelle ou de son absence et de proposer une contraception adaptée après une IVG.
En France, les deux médicaments utilisés en association sont la mifépristone (antiprogestérone arrêtant la grossesse) et le misoprostol (prostaglandine favorisant les contractions utérines et l'expulsion). Ils sont délivrés lors d'une consultation en présentiel par le médecin ou la sage-femme, ou après une téléconsultation par la pharmacie. En 2024, le misoprostol fait l'objet d'un cadre de prescription compassionnel dans cette situation. L'intérêt d'une antibioprophylaxie n'est pas évalué.
Consultation de suivi post-IVG
Une consultation de suivi est à prévoir entre le 14e et le 21e jour post-IVG. Le contrôle de l'efficacité de la méthode est réalisé via examen clinique (si la consultation est en présentiel) et dosage de β-hCG plasmatique (ou β-hCG urinaire semi-quantitatif) ou une échographie pelvienne. Les échecs de la méthode médicamenteuse comprennent les grossesses évolutives, les grossesses arrêtées mais incomplètement expulsées, et une hémorragie nécessitant des gestes endo-utérins à visée hémostatique (curetage). En cas d'échec de l'IVG médicamenteuse, une aspiration endo-utérine est nécessaire. La contraception doit être discutée, en vérifiant son adéquation avec les besoins de la femme, sa compréhension et sa bonne utilisation. Un dispositif intra-utérin peut être mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuité utérine. Un accompagnement psychologique peut être proposé.
NALADOR (Sulprostone) : Utilisation et indications
NALADOR contient une substance active, le sulprostone, qui appartient à une famille de médicaments appelés dérivés de la prostaglandine E2. Chez la femme enceinte, NALADOR agit sur le col et le muscle de l’utérus (myomètre).
NALADOR est utilisé dans les cas suivants :
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- Interruption de grossesse pour motif médical au cours du deuxième trimestre.
- Traitement des saignements importants de l’utérus survenant juste après l’accouchement suite à un relâchement du muscle de l’utérus (hémorragie post-partum), en second lieu après l’ocytocine.
Administration de NALADOR
NALADOR doit être utilisé EN PERFUSION I.V. et ne doit pas être administré par injection locale au niveau du col utérin ou du myomètre. En cas d’utilisation par seringue électrique (ou pompe à perfusion), le contenu d’une ampoule/d’un flacon de 500 µg de NALADOR doit être dissous dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et perfusé par voie intraveineuse. Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 10 ml/h. Si l’effet thérapeutique est insuffisant, la dose pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 50 ml/h.
En cas d’utilisation par perfusion intraveineuse, le contenu d’une ampoule/d’un flacon de 500 µg de NALADOR doit être dissous dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 1,7 ml/min. Si l’effet thérapeutique est insuffisant, la dose pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 8,3 ml/min. Cette dose ne doit en aucun cas être dépassée sous peine d’augmenter l’apparition d’effets indésirables.
NALADOR ne doit pas être administré plus de 10 heures.
Contre-indications et précautions d'emploi
Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien avant d’utiliser NALADOR. Quelques cas d’accidents cardio-vasculaires graves parfois mortels (infarctus du myocarde, trouble du rythme cardiaque mettant en jeu votre vie, choc et arrêt cardiaque) ont été rapportés. Si vous ressentez des effets, tels que douleur à la poitrine, troubles du rythme cardiaque, baisse importante ou chute de la tension artérielle, perte de connaissance, provoqués par des contractions des artères coronaires, un électrocardiogramme doit être effectué immédiatement. Des difficultés à respirer (bronchoconstriction) peuvent survenir chez des personnes à risque. Comme avec les prostaglandines naturelles, des augmentations de la pression de la circulation pulmonaire (pouvant aller jusqu’à un œdème pulmonaire) peuvent survenir.
Vous ne devez pas utiliser simultanément des anti-inflammatoires non stéroïdiens (famille de médicaments habituellement utilisés pour traiter la douleur ou les rhumatismes et comportant notamment l’aspirine, l’ibuprofène, le kétoprofène, le diclofénac ). Tout comme l’ocytocine, le sulprostone provoque des contractions utérines. Ces deux médicaments ne doivent donc pas être utilisés simultanément, sauf dans le cas spécifique du traitement des saignements post-partum où NALADOR peut être administré en second lieu après l’ocytocine.
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Si vous êtes enceinte, un risque potentiel d’œdème pulmonaire est associé à l’utilisation des médicaments généralement appropriés pour traiter les bronchoconstriction, bradycardie et hypertonie de l’utérus (médicaments appelés béta-adrénergiques sympathomimétiques).
En cas de suspicion de spasme coronarien (douleur thoracique, troubles du rythme, hypotension artérielle importante, collapsus cardio-vasculaire, perte de connaissance), un ECG doit être effectué immédiatement. L’ocytocine ne doit pas être administrée simultanément à NALADOR car cela peut entrainer une surstimulation en l’absence de vacuité utérine. L’administration préalable ou concomitante d’une autre prostaglandine avec NALADOR n’est pas recommandée.
Bien que les béta-adrénergiques sympathomimétiques soient généralement le traitement approprié lors de bronchoconstriction, bradycardie et hypertonie de l’utérus, leur utilisation est contrebalancée par le risque potentiel d’œdème pulmonaire chez la femme enceinte.
Effets indésirables potentiels
Des accidents cardio-vasculaires graves (potentiellement mortels) ont été rapportés. Ils sont dus à des contractions des artères coronaires pouvant entraîner la survenue d’une crise cardiaque, de troubles du rythme cardiaque mettant en jeu la vie, choc ou arrêt cardiaque. Il est important de surveiller les paramètres cardiaques et vasculaires : rythme cardiaque lent (bradycardie), troubles du rythme, baisse ou chute de la tension artérielle pouvant s'aggraver fortement (état de choc).
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance.
Suites d'une IVG : Aspects psychologiques et fertilité
Parmi les idées reçues qui circulent autour de l’IVG, on retrouve fréquemment l’existence d’un syndrome post avortement. Pourtant, de nombreuses études scientifiques fiables ont montré que l’IVG n’est pas à l’origine de troubles psychologiques spécifiques. Le vécu d’une IVG est personnel et varie d’une femme à l’autre. C’est souvent le contexte de sa réalisation et l’accompagnement autour de l’IVG qui peuvent avoir un impact psychologique. Vous pouvez également vous tourner vers un psychologue ou encore vers des associations, comme le Planning familial, qui peuvent vous apporter un soutien important. A plus long terme, un accompagnement psychologique par un professionnel peut également être mis en place si vous en ressentez le besoin.
Le risque d’infertilité n’est pas lié à la réalisation de l’IVG en tant que telle mais peut être une conséquence des éventuelles complications qui y sont associées (infection, lésions au niveau de l’utérus lors de l’aspiration, etc). Toutefois, ces complications sont rares quand l’IVG est réalisée dans des conditions sécurisées (personnel formé, matériel stérile, établissement équipé, etc.) comme c’est le cas en France. Le risque de survenue de complications lors de la réalisation d’une IVG n’est pas supérieur à celui d’un avortement spontané ou d’une grossesse menée à terme. D’après les études qui ont évalué le risque d'infertilité après une IVG, il n'y a pas d'augmentation du risque dans les pays où la pratique de l’IVG est légale. Ce risque n’est pas plus important chez les patientes ayant eu deux IVG ou plus.
Saignements et retour des règles après une IVG
Les saignements après une IVG peuvent être un peu plus abondants que les règles habituelles dans les premiers jours. Ils durent de quelques jours à 3 semaines. Les symptômes de grossesse (nausées ou sensibilité des seins) disparaissent généralement quelques jours après l’IVG médicamenteuse ou instrumentale. Un test de grossesse peut rester positif jusqu’à trois semaines après une IVG. C’est la visite de contrôle qui permettra de confirmer que l’IVG a fonctionné.
Après une IVG les règles reviennent généralement dans les 4 à 6 semaines. Cela peut varier en fonction du type de contraception que vous avez choisi d’utiliser et du moment où vous l’avez débutée.
Contraception après une IVG
Il est conseillé d’attendre une dizaine de jours avant la reprise des rapports sexuels avec pénétration après une IVG. Si vous ne souhaitez pas de grossesse il est nécessaire d’utiliser une contraception dès la reprise des rapports sexuels après une IVG (une grossesse est possible même avant la reprise de vos règles).
Au cours des différentes consultations effectuées pour réaliser l’IVG, vous recevez une information détaillée sur les méthodes contraceptives disponibles et pouvez échanger avec le médecin ou la sage-femme afin de choisir la contraception qui vous convient le mieux. Aucune méthode n’est contre-indiquée après une IVG, sauf cas particulier. La contraception que vous avez choisie peut être mise en place dès la réalisation de l’IVG. Un dispositif intra-utérin (au cuivre ou à la progestérone) peut être posé immédiatement après la réalisation de l’IVG instrumentale (sauf en cas d’épisode infectieux) ou lors de la visite de suivi pour une IVG médicamenteuse. Une contraception hormonale, œstroprogestative (pilule, patch transdermique) ou progestative (pilule, implant, injection intra musculaire) peut être débutée : le jour même ou le lendemain d’une IVG instrumentale ; le jour de la prise de misoprostol - prise du 2e médicament - pour une IVG médicamenteuse. Les préservatifs externes (dits masculins) ou internes (dits féminins) peuvent être utilisés dès la reprise des rapports sexuels.
IVG médicamenteuse : Déroulement et complications potentielles
L’IVG médicamenteuse est une méthode d’avortement qui peut se pratiquer jusqu’à la fin de la 7ème semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles. La méthode consiste à provoquer une fausse couche en prenant 2 médicaments différents : la mifépristone (MYFEGINE) qui interrompt le développement de la grossesse et le misoprostol (GYMISO) qui provoque l’expulsion de la grossesse.
Les saignements de la patiente lors d’une interruption de grossesse médicamenteuse peuvent survenir entre 30mn et 3 jours après la prise de médicament. Dans la grande majorité des cas, ils surviennent dans les 2 à 4 heures après la prise du 2ème médicament, le misoprostol. Dans 5% des cas, ces saignements surviennent dès la prise de la mifépristone (prévoir des protections menstruelles dès ce moment). La prise de misoprostol est toujours nécessaire car il peut rester des résidus de grossesse qu’il est important d’évacuer. Les saignements qui s’ensuivent, plus ou moins importants peuvent durer de 10 à 20 jours. S’il n’y a pas de saignement à 24h, il faut contacter le ou la médecin ou sage-femme pour avoir une appréciation de la situation. Si aucun saignement ne se déclenche après 24h, il faut reconsulter sans attendre.
Le contrôle de l’efficacité de l’IVG médicamenteuse est indispensable car il existe entre 1 à 5% d’échec et ou de complications. Ce contrôle peut se faire par une échographie de contrôle ou par une prise de sang de dosage d’hormones de grossesse (Bêta HCG).
Des complications peuvent parfois survenir jusqu’à un mois après l’IVG si la consultation de contrôle n’a pas été réalisée dans de bonnes conditions ou pas faite du tout. Pratiquer une IVG par médicaments peut entraîner des douleurs plus ou moins fortes et qui sont très variables selon les femmes. Des anti-douleurs sont prescrits systématiquement. Il peut arriver dans certains cas, que des complications surviennent parfois jusqu’à 1 mois après l’IVG. Ces complications peuvent se présenter sous formes de symptômes d’infection (fièvre à 38°qui dure plus de 24h après la prise de misoprostol), des douleurs différentes de celles des règles, des pertes inhabituelles en couleur et odeur. Il peut survenir également des effets indésirables insoutenables et/ou qui persistent plus de 24h. Dans ce cas, la femme doit se rendre aux urgences avec la fiche de liaison IVG que la personne professionnelle de santé lui a donné.
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