L'ictère, plus communément appelé jaunisse, est un phénomène relativement fréquent chez les nouveau-nés. Il se manifeste par une coloration jaune de la peau, des muqueuses et du blanc des yeux. Cette coloration est due à une accumulation de bilirubine dans le sang, un pigment issu de la dégradation normale des globules rouges. Bien que l'ictère soit souvent bénin et transitoire, il est essentiel de comprendre ses causes, ses symptômes et ses traitements pour assurer la santé et le bien-être du nourrisson.
Qu'est-ce que l'ictère?
Chez l’être humain, la jaunisse s’observe lorsque le blanc des yeux et la peau prennent une teinte jaune ; ce signe traduit l’accumulation de pigments issus de la dégradation de l’hémoglobine dans l’organisme. La coloration devient perceptible dès que la bilirubinémie dépasse 34-51 µmol/L. La jaunisse, ou ictère, correspond à une hyperbilirubinémie ; c’est-à-dire un excès de bilirubine dans le sang. La bilirubine non conjuguée - forme initialement liposoluble - est produite par la dégradation de l’hémoglobine. Elle devient hydrosoluble après conjugaison hépatique, puis est évacuée avec la bile, liquide indispensable à la digestion des graisses.
Types d'ictère du nourrisson
Il existe plusieurs types d'ictère chez le nouveau-né, chacun ayant des causes et des caractéristiques spécifiques:
Ictère physiologique (ou bénin): Chez les nouveau-nés, une forme de jaunisse bénigne (appelée également ictère physiologique) survient fréquemment dans les jours qui suivent la naissance, en particulier chez les enfants prématurés. L’ictère physiologique néonatal survient chez 30 à 50 % des nouveau-nés sains, le plus fréquemment 2 à 3 jours après la naissance. Le plus souvent, cet ictère disparaît sous une à deux semaines. Il est dû à l'immaturité du foie du nourrisson, qui n'est pas encore capable d'éliminer efficacement la bilirubine. La « jaunisse bénigne » ou « ictère physiologique ». C’est la forme la plus fréquente. Elle se développe car le foie n’est pas encore assez mature pour transformer et éliminer la bilirubine produite en quantité importante.
Ictère de l'allaitement: L’ictère de l’allaitement : il est dû à une consommation insuffisante de lait maternel. Le transit du nouveau-né est ralenti et il a donc tendance à éliminer moins de bilirubine. Il est lié à une prise insuffisante de lait maternel, ce qui entraîne une déshydratation et un ralentissement du transit intestinal, favorisant ainsi la réabsorption de la bilirubine. L’ictère d’allaitement insuffisant ou « de jeûne » représente la majorité des ictères des nouveau-nés allaités exclusivement au sein, dans les quinze premiers jours de vie. Cet ictère « de jeûne » peut être limité par un soutien actif de l’allaitement et par une évaluation des obstacles rencontrés. L’observation d’une tétée aide au diagnostic ; l’impression d’une incapacité du couple mère-enfant à surmonter les difficultés conduit parfois à une hospitalisation. Néanmoins, la mise en place d’un rythme de huit à douze tétées par jour est le plus souvent suffisante ; mais il est parfois nécessaire d’instaurer transitoirement des compléments de lait artificiel (hydrolysats de protéines de lait de vache).
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Ictère au lait maternel: L’ictère au lait maternel. Il est moins fréquent et dû à la présence dans le sang maternel de forts taux d’une substance non identifiée ralentissant l’excrétion de bilirubine. Il survient plus tardivement et peut persister pendant plusieurs semaines. Il est dû à la présence dans le lait maternel de substances qui inhibent l'élimination de la bilirubine. L’ictère au lait maternel qui concerne habituellement des nouveaux-nés à terme bénéficiant d’une lactation maternelle abondante. Il est provoqué par certaines substances contenues dans le lait maternel, qui interfèrent avec la capacité du foie à excréter la bilirubine.
Ictère hémolytique: Il est causé par une destruction excessive des globules rouges (hémolyse), ce qui entraîne une production accrue de bilirubine. L'ictère précoce à bilirubine libre - survenant moins de quarante-huit heures après la naissance - est principalement dû à une production augmentée de bilirubine (hémolyse), tandis qu’un ictère plus tardif - survenant plus de soixante-douze heures après la naissance - a pour cause une élimination retardée (augmentation du cycle entérohépatique, défaut de glucuronoconjugaison). Ce type d'ictère peut être dû à une incompatibilité sanguine entre la mère et l'enfant (incompatibilité Rhésus ou ABO), à des anomalies des globules rouges ou à d'autres maladies. La jaunisse pour « l’incompatibilité de groupes de rhésus » entre la mère et l’enfant. Beaucoup plus rare, elle doit être suspectée quand l’ictère persiste plus de quinze jours. L’incompatibilité sanguine survient lorsque le sang de la mère est de rhésus négatif et que celui de l’enfant est de rhésus positif. La mère fabrique alors des anticorps qui vont détruire les globules rouges du bébé.
Ictère pathologique: Dans certains cas, l'ictère peut être le signe d'une maladie sous-jacente, telle qu'une infection, une obstruction des voies biliaires, une maladie du foie ou une anomalie métabolique.
Causes de l'ictère du nourrisson
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'apparition d'un ictère chez le nouveau-né:
Production accrue de bilirubine: Lors de sa naissance, le nourrisson possède un nombre de globules rouges particulièrement élevé. Le pigment rouge (l’hémoglobine) contenu dans ces globules rouges, se transforme alors en un pigment biliaire jaune appelé « la bilirubine ». Cela se manifeste alors par une coloration jaunâtre de la peau, des muqueuses et du blanc de l’œil du bébé. Les nouveau-nés ont un nombre élevé de globules rouges qui sont dégradés rapidement après la naissance, ce qui entraîne une production importante de bilirubine. La bilirubine est un pigment issu de la dégradation des globules rouges (hématies), du fait d’un processus normal appelé hémolyse. Il est présent dans le sang et l’ensemble des tissus. C’est le principal colorant de la bile.
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Immaturité du foie: Chez les nouveau-nés, il arrive que le foie ne soit pas encore assez développé pour éliminer toute la bilirubine produite par le corps. Celle-ci s’accumule alors sous la peau et le nouveau-né présente alors des signes de jaunisse, le plus fréquemment dans les jours qui suivent la naissance, en particulier chez les enfants prématurés. Le foie du nouveau-né est souvent immature et moins efficace pour traiter et éliminer la bilirubine.
Réabsorption intestinale de la bilirubine: La bilirubine est normalement éliminée dans les selles, mais une partie peut être réabsorbée dans l'intestin et renvoyée dans le sang, ce qui contribue à augmenter le taux de bilirubine.
Facteurs liés à l'allaitement: L'allaitement peut parfois favoriser l'ictère, soit en raison d'une prise de lait insuffisante (ictère de l'allaitement), soit en raison de la présence de substances dans le lait maternel qui interfèrent avec l'élimination de la bilirubine (ictère au lait maternel).
Incompatibilité sanguine: L'incompatibilité Rhésus ou ABO entre la mère et l'enfant peut entraîner une destruction des globules rouges du nourrisson, ce qui augmente la production de bilirubine.
Autres causes: Des infections, des troubles métaboliques, des anomalies des globules rouges ou des obstructions des voies biliaires peuvent également provoquer un ictère.
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Symptômes de l'ictère du nourrisson
La jaunisse se traduit par une coloration jaunâtre de la peau, des muqueuses et du blanc de l’œil. Chez les nouveau-nés, dont la peau est souvent rouge, on observe de fait une coloration orangée.
Le principal symptôme de l'ictère est une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux. Cette coloration apparaît généralement d'abord sur le visage, puis s'étend au reste du corps. D'autres symptômes peuvent inclure:
- Somnolence: Le nourrisson peut être plus somnolent que d'habitude et avoir du mal à se réveiller pour les tétées.
- Difficulté à s'alimenter: Le nourrisson peut avoir peu d'appétit et avoir du mal à téter ou à prendre le biberon.
- Irritabilité: Le nourrisson peut être irritable et difficile à calmer.
- Urine foncée et selles pâles: Dans certains cas, l'ictère peut entraîner une urine foncée et des selles pâles.
Dans les cas les plus graves, l'ictère peut entraîner des complications neurologiques, telles que des convulsions, une paralysie cérébrale ou une déficience intellectuelle. Il est donc important de consulter un médecin si vous remarquez des signes d'ictère chez votre nourrisson. L’évaluation visuelle de l’ictère n’est pas suffisante pour en apprécier la gravité ; elle peut en effet être faussement rassurante ou difficile à percevoir chez les nouveau-nés à phototype foncé.
Diagnostic de l'ictère du nourrisson
Le dépistage de l’ictère en maternité est assuré par un bilirubinomètre transcutané. L’appareil est appliqué sur le front et le sternum du nouveau-né. Il évalue par mesure optique la concentration en bilirubine totale. L’évaluation visuelle de l’ictère n’est pas suffisante pour en apprécier la gravité.
Le diagnostic de l'ictère repose sur l'examen clinique du nourrisson et sur la mesure du taux de bilirubine dans le sang. L’évaluation visuelle de l’ictère n’est pas suffisante pour en apprécier la gravité ; elle peut en effet être faussement rassurante ou difficile à percevoir chez les nouveau-nés à phototype foncé. Cependant, l’utilisation du bilirubinomètre transcutané est une méthode non invasive intéressante de quantification de la bilirubine sous-cutanée. Grâce à ce procédé, les prélèvements sanguins peuvent être limités aux valeurs de bilirubine transcutanée supérieures au 75e percentile selon le nomogramme de Bhutani. 1. La valeur de la bilirubine s’interprète en fonction de l’âge post-natal - exprimé en heures de vie - et en utilisant le nomogramme de Bhutani (fig. 1). L’ictère « pathologique » correspond à une hyperbilirubinémie dépassant le 95e percentile des valeurs de bilirubinémie totale pour l’âge. Le médecin peut également demander des examens complémentaires pour déterminer la cause de l'ictère, tels qu'une analyse de sang pour rechercher une incompatibilité sanguine ou une infection.
Traitement de l'ictère du nourrisson
Le traitement de l'ictère dépend de la cause et de la gravité de la jaunisse. Dans la plupart des cas, l'ictère physiologique ne nécessite aucun traitement et disparaît spontanément en une à deux semaines. Cependant, si le taux de bilirubine est élevé ou si l'ictère persiste, un traitement peut être nécessaire. L’ictère à bilirubine libre (ou non conjuguée) est fréquemment rencontré durant la période périnatale : il concerne 60 à 80 % des nouveau-nés. Son évolution est le plus souvent favorable sans traitement. Il est donc important que les professionnels de santé de ville soient vigilants vis-à-vis de cet ictère. En effet, les durées de séjour en maternité sont de plus en plus courtes et, même si elles sont encadrées par des règles précises, des études ont mis en évidence un lien entre sorties plus précoces et augmentation des réhospitalisations.
Les traitements possibles comprennent:
Photothérapie: La photothérapie est le dispositif le plus couramment utilisé pour traiter les cas de jaunisse. Elle consiste à placer le nourrisson nu dans une couveuse et à projeter des rayons de lumières bleues sur l’ensemble de son corps afin que sa peau l’absorbe. Par mesure de prévention, ses yeux sont protégés des rayons par un bandeau en tissu ou par des petites lunettes afin d’éviter tout risque de lésion oculaire. La photothérapie est le traitement le plus courant de l'ictère. Elle consiste à exposer le nourrisson à une lumière bleue spéciale, qui aide à convertir la bilirubine en une forme plus facilement éliminable par l'organisme. Le traitement curatif de choix est la photothérapie intensive en lumière bleue dépourvue d’ultraviolets ; l’agent actif est l’énergie lumineuse. L’absorption des photons par la bilirubine cutanée ou sous-cutanée induit des photo--dérivés excrétés directement dans les urines ou dans les selles. Les nouveau-nés sont dévêtus afin d’exposer autant de peau que possible. Une protection oculaire est nécessaire pour protéger leurs yeux de la lumière intense. Les nouveau-nés sont retournés fréquemment et laissés sous photothérapie jusqu’à ce que le taux de bilirubine baisse. Le traitement peut durer 2 jours à une semaine.
Exsanguino-transfusion: L’exsanguinotransfusion est une pratique devenue rare. Elle est utilisée pour le traitement de l’hyperbilirubinémie non conjuguée en cas d’échec ou de retard de la photothérapie intensive afin de prévenir la neurotoxicité de la bilirubine. Il s’agit d’un échange de sang volume à volume correspondant à environ deux masses sanguines, soit 150 à 170 mL/kg. Dans les cas les plus graves d'ictère hémolytique, une exsanguino-transfusion peut être nécessaire. Cette procédure consiste à remplacer le sang du nourrisson par du sang neuf, ce qui permet de réduire rapidement le taux de bilirubine. Rarement, si le taux de bilirubine continue à augmenter malgré une photothérapie intense, une transfusion peut être pratiquée.
Traitement de la cause sous-jacente: Si l'ictère est causé par une maladie sous-jacente, il est important de traiter cette maladie pour résoudre l'ictère.
Mesures complémentaires
En cas d'ictère de l'allaitement, il est important d'augmenter la fréquence des tétées pour assurer une bonne hydratation du nourrisson et favoriser l'élimination de la bilirubine. Dans certains cas, il peut être nécessaire de donner des compléments de lait artificiel.
Prévention de l'ictère du nourrisson
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir l'ictère du nourrisson, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque:
- Allaitement précoce et fréquent: L'allaitement précoce et fréquent favorise l'élimination du méconium (les premières selles du nourrisson), ce qui aide à réduire la réabsorption de la bilirubine.
- Surveillance attentive: Il est important de surveiller attentivement la peau et le blanc des yeux du nourrisson pour détecter tout signe d'ictère.
- Suivi médical: Un suivi médical régulier permet de dépister et de traiter rapidement tout ictère.
Complications possibles de l'ictère néonatal
Si la bilirubine monte très haut, le risque est qu’elle monte au niveau du cerveau du bébé. L’ictère nucléaire est une complication grave mais rare en raison des efforts de dépistage et du traitement précoce. Il est associé à un taux très élevé de bilirubine, qui se dépose dans le cerveau, ce qui entraîne des lésions cérébrales. Le risque d’ictère nucléaire est plus élevé chez les nouveau-nés prématurés, gravement malades ou recevant certains médicaments. Non traité, il peut aboutir à une absence de réaction ou une léthargie, une perte du tonus musculaire, des pleurs, des problèmes d’alimentation et des crises convulsives.
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