L'hystérectomie, une intervention chirurgicale consistant en l'ablation de l'utérus, est une procédure courante en gynécologie. Elle peut être réalisée pour diverses raisons, allant des pathologies bénignes aux affections malignes. Cet article se concentre sur l'hystérectomie par voie basse, une technique mini-invasive qui offre plusieurs avantages par rapport aux approches traditionnelles.
Qu'est-ce que l'Hystérectomie ?
L'hystérectomie est l'ablation chirurgicale de l'utérus. On distingue deux types principaux d'hystérectomie :
- Hystérectomie totale : Ablation de l'utérus en entier, incluant le corps et le col utérin.
- Hystérectomie sub-totale : Ablation du corps utérin uniquement, en conservant le col de l'utérus.
Selon les cas, l'hystérectomie peut être associée à l'ablation des trompes de Fallope (salpingectomie) et/ou des ovaires (ovariectomie), on parle alors d'hystérectomie avec annexectomie unilatérale ou bilatérale. La conservation des annexes est recommandée lorsque la situation le permet.
Indications de l'Hystérectomie
L'hystérectomie est envisagée pour traiter diverses pathologies utérines, notamment :
- Ménorragies et/ou métrorragies : Règles abondantes ne répondant pas aux traitements médicaux.
- Douleurs pelviennes chroniques : Douleurs invalidantes liées à des affections utérines.
- Fibromes utérins : Tumeurs bénignes de l'utérus causant des douleurs, des saignements ou une pesanteur.
- Adénomyose : Développement de fragments d'endomètre dans la muqueuse utérine.
- Cancers de l'utérus : Traitement des cancers de l'endomètre, du col de l'utérus et de certaines formes de cancers de l'ovaire.
Hystérectomie par Voie Basse : Une Approche Mini-Invasive
L'hystérectomie par voie basse, également appelée hystérectomie vaginale, est une technique chirurgicale qui consiste à retirer l'utérus par les voies naturelles, c'est-à-dire par le vagin. Cette approche présente plusieurs avantages par rapport à l'hystérectomie abdominale (laparotomie), qui nécessite une incision de l'abdomen.
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Avantages de la Voie Basse
- Absence de cicatrice abdominale : L'intervention se déroule sans incision abdominale, ce qui améliore l'esthétique et réduit les douleurs post-opératoires.
- Réduction de la durée d'hospitalisation : La durée d'hospitalisation est généralement plus courte qu'après une hystérectomie abdominale, souvent de 2 à 3 jours.
- Suites opératoires plus simples : Les douleurs post-opératoires sont généralement moins intenses et la récupération est plus rapide.
- Diminution du risque d'adhérences : L'absence d'incision abdominale réduit le risque de formation d'adhérences post-opératoires.
Technique Opératoire
- Anesthésie : L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.
- Installation : La patiente est installée en position gynécologique.
- Incision vaginale : Le chirurgien réalise une incision dans le vagin, autour du col de l'utérus.
- Dissection : L'utérus est progressivement libéré de ses attaches, en sectionnant les ligaments et les vaisseaux sanguins. L'hémostase des vaisseaux est réalisée par un nouveau procédé qui évite la pose de fils et de noeuds. Le procédé est appelé thermofusion. Il nécessite l’usage d’un bistouri nouvelle génération appelé bistouri haute fréquence et de pinces spécifiques.
- Ablation de l'utérus : L'utérus est extrait par le vagin. Dans certains cas, il peut être nécessaire de le morceler pour faciliter son extraction.
- Fermeture vaginale : La muqueuse vaginale est refermée à l'aide de sutures.
Hystérectomie Coelioscopique par Voie Vaginale (v-NOTES)
Une avancée récente dans les techniques mini-invasives est la coelioscopie par voie vaginale (v-NOTES). Cette approche combine les avantages de la voie vaginale et de la coelioscopie. Le chirurgien réalise une incision dans le vagin et insère un endoscope (tube muni d'une caméra) pour visualiser l'intérieur de l'abdomen. Des instruments chirurgicaux sont introduits par le vagin pour réaliser la dissection et l'ablation de l'utérus.
La v-NOTES permet une meilleure exploration de la cavité abdominale et peut être particulièrement utile en cas d'anomalies au niveau des trompes ou des ovaires. Elle est moins douloureuse que la coelioscopie abdominale et ne laisse aucune cicatrice visible.
Suites Opératoires
Hospitalisation
La durée d'hospitalisation après une hystérectomie par voie basse est généralement de 2 à 3 jours.
Douleur
Les premières 24 heures peuvent être douloureuses et nécessitent des antalgiques puissants. Une anesthésie locale à longue durée d’action peut être faite pendant l’intervention et qui va se prolonger 10 h environ après, d'ou peu de sensibilité au niveau de votre périnée pendant quelques heures. L'hémostase thermique (suture des Vaisseaux sanguins) est beaucoup moins douloureuse que l'hémostase traditionnelle avec des fils. Une perfusion systématique peut être utilisée pour calmer la douleur pendant quelques heures. Des comprimés anti-douleur sont prescrits si nécessaire.
Saignements
Un saignement vaginal modéré est normal pendant les premiers jours suivant l'intervention. Vous pouvez saigner un peu rouge-vif une dizaine de jours après l’intervention. Vous pouvez présenter dans le mois qui vient des pertes sales qui peuvent sentir mauvais. Cela est normal.
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Reprise des Activités
Il est recommandé d'être active et de ne pas rester couchée. Vous devez marcher, sortir. Vous pouvez faire de la voiture ou aller au cinéma ! Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine.
La reprise des rapports sexuels est déconseillée pendant le premier mois suivant l'intervention. Passé ce délai et avec l'accord de votre médecin, vous pourrez reprendre une activité sexuelle normale.
Conséquences Hormonales
Si les ovaires sont conservés, leur fonction persistera jusqu'à la ménopause naturelle. Vous n'aurez ni bouffées de chaleur, ni autres manifestations de ménopause après l'intervention. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et vous pourrez avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur. Vous pourrez discuter avec votre médecin de la possibilité d'un traitement médical substitutif.
Du point de vue strictement biologique, l'ablation de l’utérus a comme unique conséquence la suppression de la possibilité d’avoir des grossesses. Toutefois cela n’a aucun impact hormonal : en effet lorsque les ovaires sont conservés ils vont poursuivre naturellement leur fonctionnement. Apres l’hystérectomie il y a donc toujours une ovulation (même s’il n’y a plus de règles !) et il y a toujours une production hormonale normale.
Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée. La majorité des patientes décrivent même une franche amélioration de leur sexualité après l’hystérectomie.
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Suivi Post-Opératoire
Une visite post-opératoire est prévue environ un mois après l'intervention.
Risques et Complications
L'hystérectomie est une intervention courante et bien maîtrisée. Cependant, comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des risques et des complications potentielles.
Risques Pendant l'Opération
- Lésions d'organes de voisinage : Blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins.
- Hémorragie : Dans le cas exceptionnel d'hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
- Conversion : En cours d'opération, la voie d'abord peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l'intervention. Une ouverture de l'abdomen peut parfois s'avérer nécessaire alors que l'intervention était prévue par voie basse.
Risques Post-Opératoires
- Infection : Un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n'est pas rare qu'une infection urinaire survienne, généralement sans gravité après une hystérectomie.
- Phlébite et embolie pulmonaire : Un traitement anticoagulant et des chaussettes de contention sont prescrits pendant la période d’hospitalisation et pendant les semaines suivantes afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’embolie pulmonaire.
- Hémorragie secondaire : Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention.
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