L'hystérectomie, une intervention chirurgicale consistant à retirer l'utérus, est une solution proposée pour diverses pathologies gynécologiques. Cette opération soulève de nombreuses questions, notamment concernant le devenir des ovules après l'intervention. Cet article vise à apporter des éclaircissements sur ce sujet, en abordant les aspects biologiques, les conséquences hormonales et les implications sur la santé globale de la femme.
Qu'est-ce qu'une hystérectomie ?
L'hystérectomie est l'ablation chirurgicale de l'utérus. Elle peut être totale, impliquant l'ablation du col de l'utérus, ou subtotale, où seul l'utérus est retiré, le col étant conservé. Dans certains cas, l'intervention peut être élargie et comprendre l'ablation des ovaires et des trompes de Fallope, on parle alors d'hystérectomie avec annexectomie.
Il existe différentes voies d'abord pour réaliser cette opération :
- Laparotomie : incision abdominale, généralement associée à des suites opératoires plus douloureuses et une hospitalisation plus longue.
- Cœlioscopie : technique mini-invasive réalisée à l'aide d'une caméra et d'instruments chirurgicaux insérés par de petites incisions abdominales.
- Voie vaginale : l'utérus est retiré par le vagin, une technique également mini-invasive.
La réalisation de l'opération au moyen d'un robot est également possible dans certains centres, mais sa supériorité par rapport aux autres techniques n'a pas été démontrée. Les techniques mini-invasives (vaginale et cœlioscopiques) offrent généralement des suites opératoires plus simples, avec une hospitalisation plus courte et moins de douleurs.
Dans quels cas l'hystérectomie est-elle pratiquée ?
L'hystérectomie est une intervention couramment pratiquée en chirurgie oncologique gynécologique, tant pour traiter le cancer de l'utérus qu'une panoplie de pathologies bénignes, et peut être envisagée dans les situations suivantes :
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- Fibromes utérins : tumeurs non cancéreuses de l'utérus, provoquant des douleurs ou des saignements abondants. Le fibrome utérin arrive en tête des maladies motivant une hystérectomie.
- Endométriose : développement de cellules de l'utérus à l'extérieur de celui-ci, causant des douleurs importantes. L’endométriose, une pathologie encore méconnue et pourtant fréquente, peut aussi nécessiter une hystérectomie.
- Saignements anormaux : non contrôlés par d'autres traitements.
- Prolapsus utérin : descente de l'utérus dans le vagin.
- Cancer : cancer de l'utérus, du col de l'utérus ou des ovaires. La prise en charge du cancer de l’ovaire ou du cancer du col de l’utérus, par exemple, peut demander une chirurgie radicale comprenant une hystérectomie.
Que deviennent les ovules après une hystérectomie ?
La réponse à cette question dépend de si les ovaires sont conservés ou non lors de l'hystérectomie.
Conservation des ovaires
Si les ovaires sont conservés, l'ovulation continue normalement après l'hystérectomie. Du point de vue strictement biologique, l’ablation de l’utérus a comme unique conséquence la suppression de la possibilité d’avoir des grossesses. Toutefois cela n’a aucun impact hormonal : en effet lorsque les ovaires sont conservés ils vont poursuivre naturellement leur fonctionnement. Apres l’hystérectomie il y a donc toujours une ovulation (même s’il n’y a plus de règles !) et il y a toujours une production hormonale normale. Chaque mois, un ovaire libère un ovule. Cependant, l'ovule ne peut plus migrer vers l'utérus, puisqu'il a été retiré.
Dans ce cas, l'ovule suit le même processus que lors d'une ligature des trompes. La ligature des trompes n’empêche pas l’ovulation, elle modifie simplement le chemin de l’ovule. L’ovule est expulsé d'un ovaire, mais ne peut pas atteindre l'utérus. Il se désintègre naturellement et est résorbé par l'organisme. Une fois que l’ovule a été expulsé donc, il meurt assez rapidement et est nettoyé dans la foulée. → Même en l’absence de ligature des trompes, il y a plusieurs raisons pour lesquelles un ovule peut ne jamais atteindre les trompes de Fallope.
La conservation des ovaires doit être proposée systématiquement tant que les ovaires fonctionnent (tant que la patiente a des règles). En effet cela n’alourdi pas l’opération, cela ne change pas le fonctionnement hormonal (les ovaires ne fonctionnant plus).
Ablation des ovaires (annexectomie)
Si les ovaires sont retirés lors de l'hystérectomie, l'ovulation cesse définitivement. Cela entraîne une ménopause chirurgicale, avec une diminution de la production d'hormones (œstrogènes et progestérone).
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En revanche cette ablation des ovaires après la ménopause va supprimer tout risque de cancer des ovaires.
Conséquences hormonales de l'hystérectomie
L'impact hormonal de l'hystérectomie dépend de la conservation ou de l'ablation des ovaires.
- Conservation des ovaires : L’hystérectomie, ou ablation de l’utérus, est une intervention chirurgicale fréquente, proposée pour diverses pathologies gynécologiques comme les fibromes, l’endométriose, les saignements anormaux ou certains cancers. Dans la plupart des cas, l’hystérectomie est une intervention pratiquée chez les femmes dont les ovaires sont sains. L'hystérectomie seule n'entraîne pas de ménopause précoce. Les ovaires continuent de produire des hormones, assurant ainsi le maintien du cycle hormonal. Toutefois, certaines études suggèrent qu'une hystérectomie peut accélérer le déclin fonctionnel des ovaires à long terme. Une étude publiée dans le Journal Watch Women’s Health (Moorman et al., 2012) a montré que les femmes ayant subi une hystérectomie avec conservation des ovaires présentent un risque presque doublé d’entrer en ménopause dans les 4 ans suivant l’intervention, par rapport aux femmes non opérées (source).
- Ablation des ovaires : L’absence d’œstrogènes après la castration (ablation des ovaires) augmente le risque d’ostéoporose. L'ablation des ovaires provoque une ménopause chirurgicale, avec une chute brutale des hormones. Cela peut entraîner des symptômes tels que des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles du sommeil et des changements d'humeur. Dans ce cas, un traitement hormonal substitutif (THS) peut être envisagé pour compenser le manque d'hormones. En effet, si les ovaires sont retirés (avec ou sans hystérectomie), les femmes entreront dans une ménopause chirurgicale. Cela peut entraîner des symptômes tels que des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et des changements dans la libido. Pour gérer ces symptômes, la thérapie hormonale substitutive (THS) est souvent recommandée.
Risque de cancer après une hystérectomie
Nombre de patientes s’inquiète si une hystérectomie pourrait augmenter le risque de développer un cancer gynécologique. L’une des préoccupations les plus fréquentes concerne la persistance du risque de développer un cancer après une hystérectomie. En effet, malgré la suppression de l’utérus (totalement ou partiellement), certaines femmes se demandent si elles sont encore exposées à des formes de cancer (gynécologiques ou autres).
L’hystérectomie est sans nul doute une intervention très efficace pour traiter diverses conditions gynécologiques, notamment les cancers. Toutefois, elle n’élimine pas tous les risques ! Les patientes doivent donc être conscientes des risques persistants ou émergents, tels que le cancer du vagin ou des ovaires.
- Cancer de l'utérus : Lorsqu’une hystérectomie est pratiquée pour traiter un cancer de l’utérus, l’objectif principal est de retirer la tumeur, en veillant à éliminer toutes les cellules cancéreuses. Ainsi, en théorie, et en toute logique, une femme hystérectomisée ne devrait pas développer un cancer de l’utérus, que ce soit une récidive ou un nouveau cancer… Surtout lorsqu’il s’agit d’une hystérectomie totale ou élargie, celles-ci ne laissant aucun tissu résiduel utérin où pourrait se greffer ou se développer une tumeur maligne ! Cependant, bien que cette intervention soit très efficace pour traiter le cancer de l’utérus, elle ne garantit pas que la patiente sera totalement à l’abri d’autres formes de cancer.
- Cancer du vagin : Après une hystérectomie, le risque de développer un cancer du vagin est faible, mais il existe ! Ce risque est surtout présent chez les femmes qui ont subi une hystérectomie en raison de lésions précancéreuses ou d’un cancer du col de l’utérus. Dans ces cas, une surveillance régulière est nécessaire. En revanche, si l’hystérectomie a été réalisée pour des raisons bénignes (fibrome utérin par exemple), le risque de cancer vaginal est encore plus faible : il est égal à celui de la population générale. C’est ce que rapporte cette étude française : sur 2152 patientes hystérectomisées, 45 cas de cancer du vagin ont été identifiés, dont seulement 13 après hystérectomie parmi lesquelles on compte majoritairement des patientes ayant subi une hystérectomie en raison d’un cancer ou de lésions précancéreuses du col de l’utérus. Celles qui avaient subi une hystérectomie pour des raisons bénignes présentaient un niveau de risque inchangé vis-à-vis du cancer vaginal. En des mots plus simples, ce sont surtout les femmes déjà porteuses d’un cancer du col utérin qui ont un risque plus élevé de développer un cancer du vagin après une hystérectomie ! D’ailleurs, ces dernières bénéficient d’un suivi cytologique plus étroit avec des frottis plus fréquents.
- Cancer de l'ovaire : Après une hystérectomie, le risque de développer un cancer de l’ovaire persiste si les ovaires ne sont pas retirés. Ce risque est lié aux cellules de l’ovaire qui peuvent toujours devenir cancéreuses. En revanche, en cas d’hystérectomie avec ablation des ovaires (annexectomie), ce risque est grandement réduit, mais pas totalement éliminé ! Même avec une hystérectomie, il reste possible de développer un cancer du péritoine. Le péritoine est la membrane qui tapisse l’intérieur de l’abdomen, et ses cellules sont très semblables aux cellules ovariennes.
- Cancer du sein : L’hystérectomie n’a pas d’effet direct sur le risque de cancer du sein. Le risque de cancer du sein est généralement influencé par les antécédents familiaux, la génétique (comme les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2), les niveaux hormonaux, et d’autres facteurs liés au mode de vie. Cependant, si une femme subit une hystérectomie avec ablation des ovaires (annexectomie), cela peut réduire le risque de cancer du sein en raison de la diminution des hormones œstrogènes produites par les ovaires - rappelons que le cancer du sein est dans 80 % des cas « hormono-dépendant ».
- Cancer du rein : En théorie, l’utérus n’a aucune relation avec le rein… Donc l’hystérectomie ne devrait avoir aucune incidence sur le risque du cancer rénal.
Après une hystérectomie, il est crucial de rester vigilant face aux symptômes pouvant indiquer une récidive de cancer.
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Effets secondaires et conséquences à long terme
L’hystérectomie, comme toute intervention chirurgicale, est susceptible d’entraîner des effets secondaires. Après l’opération, il est normal de ressentir de la douleur et de l’inconfort. Il est possible d’avoir des saignements après l’opération. Vous pourriez rencontrer des difficultés à uriner, comme une perte de la sensation de devoir aller aux toilettes ou une incapacité à vider complètement la vessie. Il existe un risque de formation de caillots sanguins dans les jambes ou les poumons après l’hystérectomie.
Outre la fin des menstruations, l'hystérectomie peut avoir d'autres conséquences à long terme :
- Impact sur la sexualité : Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée. La majorité des patientes décrivent même une franche amélioration de leur sexualité après l’hystérectomie. Les changements physiques post-hystérectomie peuvent également influencer la libido et la satisfaction sexuelle en bien. La patiente n’ayant plus mal, ne saignant plus, n’étant plus fatiguée, etc.. Retrouvera une disponibilité et une libido « comme avant ». Si une ablation des ovaires a été nécessaire la patiente patira de la carence hormonale de la ménopause ce qui n’a rien à voir avec l’ hystérectomie, Il faudra alors prendre en charge les troubles liés au manque d’ hormone, notamment la sécheresse vaginale ou la diminution de la libido.
- Impact psychologique : Certaines femmes peuvent ressentir une gamme d’émotions allant du soulagement à la tristesse profonde ou à la dépression. Une hystérectomie est proposée car la patiente souffre de douleurs, d’hémorragie, de fatigue, de dyspareunie donc elle est dans l’immense majorité des cas soulagée de voir disparaitre ces troubles. L’ablation de l’utérus peut affecter l’estime de soi et le sentiment d’identité féminine si le but et les conséquences de l intervention n’ont pas été clairement expliqués.. Certaines femmes peuvent ressentir une perte symbolique associée à la fertilité et à la féminité. Il est essentiel de reconnaître ces sentiments, d’expliquer que la taille d’un utérus est celle d’ une mandarine et qu’elle n’aura pas de « vide » dans le ventre. Un utérus normal pèse 10 fois moins qu’une vessie pleine et bcp moins que les selles du matin. L’utérus est un muscle creux qui n’a aucune fonction hormonale ou sexuelle.
- Risque de maladies cardiovasculaires : A long terme, une ablation de l’utérus peut augmenter le risque de maladies cardiovasculaires. Une étude récente (Broni EK et al., American J Obstet Gynecol, publiée en mai 2024) a suivi plus de 3 300 femmes sur environ 10,5 ans. Elle a montré que l’hystérectomie, même avec conservation des ovaires, était associée à une incidence accrue du syndrome métabolique. Le syndrome métabolique - regroupant obésité abdominale, hypertension, hyperglycémie, dyslipidémie - est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires et la mortalité globale.
- Impact sur le plancher pelvien : L’ablation de l’utérus peut altérer le soutien du plancher pelvien.
- Ostéoporose : La carence éostrogénique favorise la perte de densité osseuse.
Précautions et suivi post-opératoire
Après une hystérectomie, un suivi médical régulier est essentiel. Un suivi médical est considérablement simplifié après une hystérectomie. Il n’y a plus lieu de faire des frottis ( si hystérectomie totale)plus de risque de cancer de l’ endomètre, plus de risques de cancer des trompes ( si salpingectomie) et une diminution importante du risque de cancer de l’ ovaire. Il est important de surveiller l'apparition de tout symptôme inhabituel et de consulter un médecin en cas de besoin.
Il est également important d'adopter une bonne hygiène de vie, avec une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, afin de prévenir les complications à long terme.
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