La thyroïde, une glande endocrine essentielle, joue un rôle crucial dans la régulation des systèmes hormonaux du corps. Les affections thyroïdiennes, notamment l'hypothyroïdie, peuvent perturber l'équilibre hormonal et impacter significativement la fertilité. Comprendre les liens entre l'hypothyroïdie et la fécondation in vitro (FIV) est donc essentiel pour optimiser les chances de conception.
Hypothyroïdie : Qu'est-ce que c'est ?
L'hypothyroïdie se caractérise par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) par la glande thyroïde. La thyroïde est contrôlée par une autre hormone appelée Thyroid Stimulating Hormone (TSH), produite par l’hypophyse. Quand les niveaux de T3 et T4 sont bas, la TSH augmente pour stimuler la glande thyroïde à produire plus d’hormones. Cette condition est considérée comme une affection courante, touchant environ 2 à 4 % des femmes en âge de procréer. Elle est souvent liée à la sécrétion d'anticorps thyroïdiens, tels que les anti-TPO et les anti-thyroglobulines.
Diagnostic de l'hypothyroïdie
Le diagnostic de l'hypothyroïdie repose sur un dosage sanguin permettant d'évaluer les niveaux de TSH et de T4 libre. Un niveau élevé de TSH combiné à un faible niveau de T4 libre est un indicateur clair d’hypothyroïdie. La maladie peut revêtir différentes formes, que l’on peut diagnostiquer par un dosage élevé de la TSH, qui est l’hormone hypophysaire ayant pour mission de stimuler la thyroïde. Ce dosage est associé à un dosage réduit de la TSH, qui est l’hormone thyroïdienne T4. Il faut faire attention car les seuils chez la femme enceinte sont un peu différents de la population générale. « On estime que l’activité de la glande thyroïde augmente d’environ 50 % lors d’une grossesse, et cette compensation peut tout à fait être insuffisante en cas de pathologie thyroïdienne sous-jacente ». Dans certains cas, l'hypothyroïdie peut s'accompagner de symptômes tels que la prise de poids, la fatigue, le goitre et un ralentissement de l'idéation.
Symptômes de l’hypothyroïdie
Les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent varier d’une personne à l’autre, mais les symptômes les plus courants sont la fatigue chronique, la prise de poids inexplicable, la peau sèche, la perte de cheveux, la chute de moral et les irrégularités menstruelles. « Les symptômes de l’hypothyroïdie sont assez peu spécifiques, et peuvent vraiment être confondus avec les symptômes de début de grossesse », avertit le Dr Demarquet.
Impact de l'hypothyroïdie sur la fertilité
L'hypothyroïdie peut avoir des effets sérieux sur la fertilité féminine. Des niveaux insuffisants d’hormones thyroïdiennes peuvent perturber le cycle menstruel, entraînant des cycles irréguliers voire même une absence totale de menstruations (aménorrhée). Les ovulations peuvent être sporadiques, rendant difficile la conception. De plus, l’hypothyroïdie non traitée peut augmenter le risque d’arrêt de grossesse. Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dans le maintien d’un environnement utérin sain pour l’implantation et le développement de l’embryon.
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- Troubles menstruels et ovulation: Un dysfonctionnement thyroïdien peut induire des troubles menstruels et des perturbations des hormones sexuelles, impactant directement l'ovulation.
- Qualité du sperme et libido: Une hypothyroïdie non substituée peut réduire la fertilité féminine et augmenter le risque de fausse couche. Elle a également des effets sur la qualité du sperme et la libido.
- Risque de fausse couche: L’hypothyroïdie non substituée réduit la fertilité féminine et augmente le risque de fausse couche. Il est admis que la mauvaise fonction thyroïdienne réduise les possibilités de grossesse comme leur évolution favorable.
- Impact ovarien direct: Un dysfonctionnement thyroïdien peut également avoir un impact ovarien direct, contribuant à la subfertilité.
- Hyperprolactinémie: L’hypothyroïdie s’associe souvent à l’hyperprolactinémie, qui désigne une augmentation de l’hormone responsable de la lactation dans la circulation sanguine. Le tout s’accompagnant de troubles de l’ovulation et de l’élévation des risques de fausse couche.
Hypothyroïdie et Procréation Médicalement Assistée (PMA)
En cas de désir de grossesse ou lors d’une grossesse, il est nécessaire de dire à son médecin si ses parents/frères/sœurs souffrent d’auto-immunité thyroïdienne, bénéficie d’un traitement par T4 (lévothyroxine, N.D.L.R.), ou ont eu une intervention chirurgicale pour un goitre, par exemple », indique le Dr Demarquet. On peut tout à fait faire une procréation médicale assistée (PMA) avec une hypothyroïdie si elle est substituée, c’est d’ailleurs l'un des dosages qui est fait de manière systématique lors du bilan en PMA », rassure le Dr Demarquet.
Dépistage systématique avant PMA
Les recommandations sont claires : un dépistage systématique des affections thyroïdiennes est indiqué chez toutes les femmes avant une procréation médicalement assistée. Ce dépistage repose en première intention sur un dosage de TSH. Si la TSH est supérieure à 2,5 mU/L, elle doit être contrôlée rapidement sur un 2e prélèvement. En cas de TSH confirmée > 2,5 mUI/L, un dosage de T4L est indiqué (dosage en cascade) et doit être associé à un dosage des Ac anti-TPO. Si les Ac anti-TPO sont négatifs, il est recommandé de doser les Ac anti-thyroglobuline et d’effectuer une échographie thyroïdienne à la recherche d’une thyroïdite auto-immune.
Traitement par lévothyroxine
L’indication d’un traitement par lévothyroxine chez les femmes bénéficiant d’une procréation médicalement assistée est fondée sur les recommandations de l’European Thyroid Association, les données individuelles de chaque patiente, l’étiologie de l’infertilité et l’histoire obstétricale. Un traitement par lévothyroxine est recommandé en cas d’hypothyroïdie clinique et dès que la TSH est supérieure à 4 mU/L, quelles que soient les concentrations sériques en Ac anti-TPO ou anti-Tg. Un traitement par lévothyroxine sera discuté au cas par cas si la TSH est comprise entre 2,5 et 4 mUI/L si la femme a plus de 35 ans et/ou qu’elle a des antécédents de fausses-couches à répétition ou d’infertilité ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne iatrogène, génétique, auto-immune, …). Le médecin cherchant à traiter l’infertilité liée à l’hypothyroïdie va prescrire une hormone thyroïdienne synthétique. Celle-ci a pour rôle de faire diminuer le taux de TSH plasmatique de manière conséquente et rapide.
Impact sur la FIV
Des études montrent que des taux de TSH élevés, même dans la limite supérieure de la normale, peuvent réduire les chances de succès de la FIV. Dans des méta-analyses incluant des femmes avec des taux de TSH > 4,0 mUI/L, l’administration de LT4 augmente le taux de naissances vivantes, à l’inverse des femmes euthyroïdiennes ayant une TAI isolée. Par ailleurs, la micro-injection de sperme intracytoplasmique est prometteuse dans ce groupe de femmes avec une TAI.
Gestion de l'hypothyroïdie pendant la grossesse et la FIV
Dans le cadre de l’infertilité, et si le taux de TSH intègre le bilan initial, ce dernier va devoir subir des contrôles rapides notamment en cas de grossesse. En effet, les femmes enceintes ont un besoin d’hormones thyroïdiennes croissant.
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- Ajustement du traitement: « Les femmes sous traitement par T4 (ou lévothyroxine, traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle) avant la grossesse sont normalement informées par leur endocrinologue qu’il convient d’augmenter leur traitement par T4 d’environ 30 % dès le diagnostic de grossesse », indique le Dr Demarquet. L’endocrinologue de préciser que, pour sa part, si elle sait qu’une femme souhaite être enceinte lorsqu’elle la voit en consultation, elle rédige une ordonnance pour 2 dosages différents, le dosage « non enceinte » et le dosage « enceinte », à débuter dès le diagnostic de grossesse confirmée (via une prise de sang dosant la bêta-HCG ou un test urinaire).
- Suivi médical rigoureux: Un suivi médical rigoureux est impératif pendant le traitement de FIV pour les femmes ayant une hypothyroïdie. Les niveaux d’hormones thyroïdiennes doivent être régulièrement surveillés. Les protocoles de FIV peuvent et doivent être adaptés spécifiquement pour les femmes souffrant d’hypothyroïdie.
- Conseils alimentaires: « Les conseils alimentaires donnés aux femmes enceintes atteintes d’hypothyroïdie sont globalement les mêmes que celles de la population générale : il est effectivement conseillé et recommandé par la plupart des sociétés savantes d’introduire un complément alimentaire iodé pour toutes les femmes enceintes, la grossesse étant pourvoyeuse de carence iodée relative », conseille le Dr Demarquet. Une alimentation équilibrée joue bien entendu un rôle important dans la gestion de l’hypothyroïdie et la promotion de la fertilité. La consommation d’iode est cruciale pour la production des hormones thyroïdiennes, tandis que le sélénium aide à convertir la T4 inactive en T3 active. Les aliments riches en iode incluent les algues, les œufs et les poissons. Le sélénium peut être trouvé dans les noix du Brésil, les graines de tournesol et les fruits de mer. Les aliments riches en zinc sont les huîtres, les noix et les graines.
Complications potentielles de l'hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse
Une hypothyroïdie non traitée n’est pas sans conséquences pour la mère et le fœtus. « L’hypothyroïdie avérée, qui touche entre 2 et 4 % des femmes en âge de procréer, a un impact materno-fœtal délétère bien démontré. Chez la mère, l’hypothyroïdie avérée est notamment associée à un risque plus important d’infertilité, de fausse couche, d’hypertension artérielle gravidique. « Comme la grossesse provoque des besoins accrus en hormones thyroïdiennes, la thyroïde fœtale n’étant pas active au tout début de la grossesse et la maman travaillant pour 2 en quelque sorte, la grossesse peut démasquer des hypothyroïdies chez certaines femmes », nous explique la spécialiste.
Hyperthyroïdie et Fertilité
L’hyperthyroïdie est bien moins fréquente que l’hypothyroïdie. Sa forme la plus fréquente se présente sous le nom de la maladie de Basedow. Celle-ci se manifeste généralement par des insomnies, des troubles du rythme cardiaque, ainsi qu’une perte de poids anormale. Dans le cadre d’une grossesse, l’hyperthyroïdie non traitée peut par ailleurs générer des complications conséquentes pour la femme, dont des problèmes cardiaques. Mais elle peut aussi toucher l’enfant, en augmentant les risques de retard de développement et de naissance prématurée. La maladie se diagnostique par une augmentation du dosage plasmatique de l’hormone thyroïdienne T4, qui s’associe à un taux de TSH très bas. Ainsi, la maladie devra faire l’objet d’un traitement avant le départ d’une grossesse. Cette dernière ne sera recommandée que lorsque l’équilibre de la thyroïde aura été rétabli par le traitement. Les femmes atteintes d’une hyperthyroïdie et souhaitant une PMA doivent être informées d’un risque accru de complications maternelles et fœtales et qu’une euthyroïdie devra être obtenue, au moins à deux reprises avant toute tentative.
Thyroïdites du Post-Partum
« Les thyroïdites du post-partum surviennent dans les 3 à 4 mois post-partum, avec, classiquement, une phase initiale en hyperthyroïdie puis un passage en hypothyroïdie », détaille la spécialiste, précisant que ces troubles de la thyroïde surviennent notamment chez les patientes ayant une auto-immunité thyroïdienne (soit la présence d’anticorps pouvant s’attaquer à la thyroïde), avant la grossesse.
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