Les pathologies thyroïdiennes sont relativement fréquentes pendant la grossesse, affectant de 1 à 10 % des femmes, selon la nature du dysfonctionnement. L'hypothyroïdie, en particulier, peut avoir des conséquences significatives sur la mère et le développement du fœtus. Cet article vise à informer sur les risques associés à l'hypothyroïdie pendant la grossesse et l'accouchement, les méthodes de dépistage et les approches de prise en charge.
La Thyroïde et la Grossesse : Un Équilibre Délicat
Pendant la grossesse, la fonction thyroïdienne subit des variations physiologiques importantes. On estime que l'activité de la thyroïde augmente d'environ 50 % pour maintenir l'équilibre hormonal et répondre aux besoins accrus. Au cours du premier trimestre, la thyroïde fœtale n'est pas encore fonctionnelle, sa propre production hormonale débutant seulement entre la 16e et la 18e semaine de grossesse. Jusqu'à ce moment, le fœtus dépend entièrement des hormones thyroïdiennes maternelles, qui sont cruciales pour le développement de son cerveau et de son système nerveux.
L'iode joue un rôle essentiel dans la production des hormones thyroïdiennes, et les besoins de l'organisme en iode augmentent pendant la grossesse pour soutenir le développement du fœtus. L'iode et les hormones thyroïdiennes maternelles contribuent de manière significative au fonctionnement de la thyroïde fœtale.
Hypothyroïdie : Définition et Types
L'hypothyroïdie se caractérise par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4) par la thyroïde. On distingue deux types principaux d'hypothyroïdie :
- Hypothyroïdie clinique (avérée) : Elle associe une augmentation de la TSH (hormone thyréostimulante) à une thyroxine libre (T4L) basse.
- Hypothyroïdie infraclinique (fruste) : Elle se manifeste par une TSH élevée, mais avec un taux de T4L normal.
L'hypothyroïdie avérée affecte environ 2 à 4 % des femmes en âge de procréer.
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Risques de l'Hypothyroïdie Pendant la Grossesse
L'hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse peut entraîner de graves complications pour la mère et l'enfant à naître.
Risques Maternels
- Augmentation du risque de fausse couche
- Hypertension artérielle gravidique et pré-éclampsie
- Infertilité
Risques Fœtaux et Néonataux
- Retard du développement psychomoteur
- Troubles cognitifs
- Complications néonatales, car au cours du premier trimestre de la grossesse, la T4 fœtale est exclusivement d’origine maternelle.
S'il existe un lien de causalité entre hypothyroïdie infraclinique et accouchement prématuré, fausses couches ou troubles cognitifs fœtaux, un traitement par hormones thyroïdiennes devrait faire reculer ces risques.
Dépistage de l'Hypothyroïdie Pendant la Grossesse
Le dépistage de l'hypothyroïdie n'est pas systématique chez toutes les femmes enceintes. Cependant, il est recommandé chez les femmes présentant des facteurs de risque, tels que :
- Antécédents personnels ou familiaux de maladies thyroïdiennes
- Présence de symptômes évocateurs d'hypothyroïdie (fatigue, frilosité, prise de poids, constipation, etc.)
- Antécédents d'infertilité ou de fausses couches à répétition
- Présence d'autres maladies auto-immunes (diabète de type 1, maladie cœliaque, etc.)
- Âge supérieur à 30 ans
Le dépistage repose sur un simple dosage sanguin de la TSH. Chez la femme enceinte, les valeurs seuils de la TSH doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse. Les recommandations de l’American Thyroid Association (ATA) de 2017 proposent que les laboratoires définissent des plages de référence pour la TSH. En l’absence de telles normes, il est actuellement suggéré que la borne haute de normalité soit fixée à 4 mUI/L quel que soit le trimestre de grossesse. Une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L impose un dosage des anticorps anti-TPO pour orienter la décision de prise en charge.
Il est important de noter que les symptômes de l'hypothyroïdie peuvent être similaires à ceux du début de la grossesse, ce qui peut rendre le diagnostic plus difficile.
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Prise en Charge de l'Hypothyroïdie Pendant la Grossesse
Le traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse repose sur la prise d'hormones thyroïdiennes de synthèse (lévothyroxine). Cette prise de lévothyroxine est sans danger pour le fœtus et ne doit en aucun cas être interrompue sans avis médical. Lorsque la femme était déjà traitée avant la grossesse, ses besoins en lévothyroxine augmentent de 20 % à 30 % en début de grossesse.
La posologie du traitement est adaptée à la sévérité de l'hypothyroïdie et est ajustée en fonction des résultats des dosages de la TSH. Un dosage de contrôle de la TSH doit être réalisé après quatre semaines de traitement. Les femmes enceintes traitées par lévothyroxine doivent être suivies par un dosage de TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 semaines d’aménorrhée, puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum.
Il est essentiel de prendre le traitement par lévothyroxine avec une rigoureuse régularité. La prise doit se faire à jeun, au moins 30 minutes avant le petit-déjeuner, pour une absorption optimale.
Dans l'éventualité où la patiente n'a pas accès rapidement à un médecin et si elle n'a pas d'ordonnance établie à l'avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d'elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation.
Hypothyroïdie Post-Partum (Thyroïdite du Post-Partum)
Après l'accouchement, une thyroïdite du post-partum peut survenir. Il s'agit d'une dysfonction thyroïdienne auto-immune qui survient durant la première année (vers le 6e mois en général) du post-partum chez des femmes euthyroïdiennes avant la grossesse. Les anticorps anti-TPO sont souvent positifs.
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Dans son évolution classique, la thyroïdite du post-partum débute par une thyrotoxicose transitoire, suivie d'une hypothyroïdie (autour du 3e mois du post-partum) également transitoire, avec un retour à l'euthyroïdie à la fin de la première année du post-partum.
Le traitement par lévothyroxine peut être nécessaire pendant la phase d'hypothyroïdie. L'allaitement peut se poursuivre, car il n'est pas contre-indiqué malgré la prise de lévothyroxine. Après l’accouchement, les besoins de lévothyroxine diminuent et redeviennent comparables à ceux antérieurs à la grossesse. Il est donc recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine, à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution.
Hyperthyroïdie et Grossesse
Bien que cet article se concentre principalement sur l'hypothyroïdie, il est important de mentionner brièvement l'hyperthyroïdie, l'autre dysfonctionnement thyroïdien courant. L'hyperthyroïdie se caractérise par une production excessive d'hormones thyroïdiennes.
L'hyperthyroïdie peut se révéler en début de grossesse chez une patiente sans antécédents particuliers. Les causes sont généralement la thyrotoxicose gestationnelle transitoire et la maladie de Basedow ; les autres causes sont exceptionnelles. En cas de doute, le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH (anti-RTSH) confirme le diagnostic. La scintigraphie thyroïdienne est contre-indiquée.
En cas d'hyperthyroïdie clinique durant la grossesse, des risques accrus de fausse couche, d'hypertension artérielle gravidique, de thyrotoxicose aiguë, d'insuffisance cardiaque sont notifiés pour la mère. Le risque de dysthyroïdie fœtale et néonatale est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-RTSH mais aussi des antithyroïdiens de synthèse (ATS).
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