Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes pendant la grossesse, affectant 1 à 10 % des femmes. Une prise en charge adéquate est essentielle, car les dysfonctionnements thyroïdiens maternels peuvent avoir de graves conséquences sur la grossesse et le développement du fœtus. Cet article vise à fournir un aperçu complet de l'hypothyroïdie pendant la grossesse, en intégrant les recommandations et les directives actuelles pour une prise en charge optimale.
Hypothyroïdie : Définition et prévalence
L'hypothyroïdie est un trouble thyroïdien caractérisé par une production insuffisante d'hormones thyroïdiennes. Elle est plus fréquente chez les femmes, avec une incidence accrue entre 35 et 60 ans.
- Hypothyroïdie avérée (clinique) : Elle associe une augmentation de la TSH (hormone stimulant la thyroïde) à une thyroxine libre (T4L) basse. Biologiquement, elle est définie par une TSH > 10 mUI/L et une T4L inférieure à l'intervalle de référence du laboratoire. Elle affecte 2 à 4 % des femmes en âge de procréer.
- Hypothyroïdie fruste (ou infraclinique) : Elle se caractérise par une TSH élevée de façon isolée, avec une T4L normale. La TSH est supérieure à la borne supérieure du laboratoire à deux reprises (espacées de 6 semaines). Sa prévalence en France est d'environ 2,5 %.
Il est important de noter que chez les personnes de plus de 60 ans, la borne supérieure de la TSH peut être ajustée en fonction de la décennie du patient (par exemple, 7 mUI/L pour une personne de 70 à 79 ans).
Impact de l'hypothyroïdie pendant la grossesse
Pendant la grossesse, la thyroïde de la mère joue un rôle crucial dans le développement du fœtus, en particulier au cours du premier trimestre, lorsque la thyroïde fœtale n'est pas encore fonctionnelle. La T4 fœtale est alors exclusivement d'origine maternelle. Les hormones thyroïdiennes sont essentielles dès les premières étapes du développement du cerveau humain.
L'hypothyroïdie maternelle peut entraîner des complications néonatales et, s'il existe un lien de causalité entre hypothyroïdie infraclinique et accouchement prématuré, fausses couches ou troubles cognitifs fœtaux, un traitement par hormones thyroïdiennes devrait faire reculer ces risques.
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Dépistage et diagnostic
Dépistage
Bien que le dépistage universel de l'hypothyroïdie pendant la grossesse ne soit pas systématiquement recommandé, il est souvent réalisé en raison de l'âge moyen de la première grossesse en France (31 ans). Les recommandations de l'American Thyroid Association (ATA) de 2017 suggèrent que les laboratoires définissent des plages de référence pour la TSH spécifiques à la grossesse. En l'absence de telles normes, il est suggéré que la borne haute de normalité soit fixée à 4 mUI/L quel que soit le trimestre de grossesse.
Diagnostic
Le diagnostic d'hypothyroïdie repose sur le dosage de la TSH. Si la TSH est anormale, un dosage de la T4L est effectué pour distinguer une hypothyroïdie avérée d'une hypothyroïdie fruste.
- TSH entre 2,5 et 10 mUI/L : Un dosage des anticorps anti-TPO est recommandé pour orienter la décision de prise en charge.
- TSH > 10 mUI/L et T4L < borne basse : Hypothyroïdie avérée.
Un dosage de contrôle de la TSH doit être réalisé après quatre semaines de traitement.
Prise en charge de l'hypothyroïdie pendant la grossesse
Hypothyroïdie préconceptionnelle
Chez les femmes présentant une hypothyroïdie préconceptionnelle, les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 25 à 30 % dès le début de la grossesse. Il est donc nécessaire d'accroître la substitution en hormones thyroïdiennes.
- Ajustement de la posologie : Ajout de 2 comprimés par semaine ou augmentation de la dose de 25 μg si la dose de base est inférieure à 100 μg/j ; un ajout de 50 μg est possible si la dose de base est supérieure à 100 μg/j.
Il est impératif d'informer les femmes en âge de procréer (ou qui ont un projet de grossesse), et ayant une hypothyroïdie connue et traitée, de l’importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse. Dans l’éventualité où la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation.
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Hypothyroïdie diagnostiquée pendant la grossesse
Le traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse repose sur la lévothyroxine (LT4), une hormone thyroïdienne de synthèse. L'objectif est de maintenir la TSH dans l'intervalle de référence spécifique à la grossesse. La monothérapie par liothyronine est contre-indiquée chez la femme enceinte.
Suivi post-partum
Après l'accouchement, les besoins de lévothyroxine diminuent et redeviennent comparables à ceux antérieurs à la grossesse. Il est donc recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution.
Hypothyroïdie fruste et grossesse
La prise en charge de l'hypothyroïdie fruste pendant la grossesse est un sujet de débat. Certaines études suggèrent qu'un traitement par lévothyroxine pourrait réduire les risques de complications obstétricales, tandis que d'autres n'ont pas montré de bénéfice significatif. La décision de traiter ou non une hypothyroïdie fruste pendant la grossesse doit être individualisée, en tenant compte des facteurs de risque de la patiente et des recommandations des sociétés savantes.
Hyperthyroïdie et grossesse
Bien que cet article se concentre principalement sur l'hypothyroïdie, il est important de mentionner brièvement l'hyperthyroïdie pendant la grossesse. L'hyperthyroïdie peut se révéler en début de grossesse chez une patiente sans antécédents particuliers. Les causes sont généralement la thyrotoxicose gestationnelle transitoire et la maladie de Basedow. En cas de doute, le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (anti-RTSH) confirme le diagnostic. La scintigraphie thyroïdienne est contre-indiquée.
En cas d'hyperthyroïdie clinique durant la grossesse, des risques accrus de fausse couche, d'hypertension artérielle gravidique, de thyrotoxicose aiguë et d'insuffisance cardiaque sont notifiés pour la mère. Le risque de dysthyroïdie fœtale et néonatale est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-RTSH mais aussi des antithyroïdiens de synthèse (ATS).
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Le dosage des anticorps anti-RTSH doit être réalisé en début de grossesse, entre 18 et 22 semaines d'aménorrhée (SA), puis entre 30 et 34 SA. Lorsque leur concentration est supérieure à 5 UI/L (c'est-à-dire 2 à 3 fois la normale, dosage de 2e génération), une surveillance rapprochée du fœtus par échographie est nécessaire.
Nodules thyroïdiens et grossesse
La prise en charge des nodules thyroïdiens en cours de grossesse est similaire à celle de la population générale. Elle repose sur la réalisation d'une échographie thyroïdienne en cas de nodules palpés ou s'il existe une gêne fonctionnelle.
Thyroïdite du post-partum
La thyroïdite du post-partum est une dysfonction thyroïdienne auto-immune qui survient durant la première année (vers le 6e mois en général) du post-partum chez des femmes euthyroïdiennes avant la grossesse. Les anticorps anti-TPO sont souvent positifs. Dans son évolution classique, la thyroïdite du post-partum débute par une thyrotoxicose transitoire, suivie d'une hypothyroïdie (autour du 3e mois du post-partum) également transitoire, avec un retour à l'euthyroïdie à la fin de la première année du post-partum.
Recommandations générales
- Le traitement par lévothyroxine doit être pris avec une rigoureuse régularité.
- La prise en charge d’une hypothyroïdie peut être réalisée par le médecin généraliste.
- Le seul fait d’avoir plus de 65 ans ne justifie pas de réaliser un dosage de la TSH pour dépister une hypothyroïdie. Celui-ci est recommandé dans certaines situations : si des signes cliniques évocateurs font suspecter une hypothyroïdie, lors de la découverte d’un déclin cognitif récent, si des troubles neurocognitifs connus s’aggravent de manière inexpliquée ou encore en cas de traitement par amiodarone.
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