Introduction
La diarrhée aiguë est une affection courante chez les nourrissons et les enfants, en particulier avant l'âge de 3 ans, et constitue une cause significative d'hospitalisation dans cette tranche d'âge. La complication la plus fréquente de la diarrhée aiguë est la déshydratation, qui, dans les cas graves, peut évoluer vers un état de choc hypovolémique. Les solutés de réhydratation orale (SRO) sont essentiels pour prévenir ces risques, à condition que leur administration soit correctement expliquée aux parents. Lorsque la réhydratation orale s'avère insuffisante ou impossible, la réhydratation intraveineuse devient une alternative cruciale. Cet article détaille le protocole d'hydratation intraveineuse en pédiatrie, en mettant l'accent sur les indications, les solutions utilisées, le suivi et les complications potentielles.
Diagnostic de la Diarrhée Aiguë et de la Déshydratation
Diarrhée Aiguë
La diarrhée aiguë se caractérise par une augmentation de la perte d'eau intestinale, due à une hypersécrétion et/ou une malabsorption. Elle se manifeste par une diminution de la consistance des selles et/ou une augmentation de la fréquence des exonérations. En pratique, elle est définie par l'émission d'au moins trois selles liquides par jour, ou par une fréquence supérieure à la normale, notamment chez les nourrissons allaités. Une diarrhée aiguë dure généralement moins de 7 jours, et ne dépasse jamais 14 jours.
Les causes les plus fréquentes de diarrhée aiguë sont virales, avec le rotavirus comme principal agent responsable des épidémies hivernales, suivi du norovirus, de l'adénovirus, du calicivirus et de l'astrovirus. Les infections bactériennes, telles que Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter jejuni, sont plus rares et se manifestent par des diarrhées glairo-sanglantes, de la fièvre élevée et des douleurs abdominales. Clostridium difficile peut être responsable de diarrhée post-antibiothérapie. Les causes parasitaires, notamment Giardia lamblia, sont également possibles mais moins fréquentes.
Déshydratation
Le diagnostic de déshydratation repose sur l'association de plusieurs signes cliniques, aucun n'étant suffisamment discriminant à lui seul. Ces signes incluent :
- Soif intense, pouvant se traduire par des pleurs.
- Sécheresse des muqueuses (sillon gingivo-jugal).
- Absence de larmes.
- Pli cutané persistant.
- Cernes péri-oculaires (yeux enfoncés).
- Hypotonie des globes oculaires.
- Dépression de la fontanelle antérieure.
Le calcul de la perte de poids en pourcentage du poids initial est recommandé pour classer la déshydratation en modeste, moyenne ou grave, bien que cette méthode soit souvent peu fiable chez le nourrisson en raison de l'imprécision des données de poids antérieures.
Lire aussi: Hydratation de la mère allaitante
L'examen clinique doit également rechercher des signes d'alerte liés au symptôme "diarrhée", à sa cause ou au terrain du patient. Les signes de choc hypovolémique incluent tachycardie, polypnée, teint pâle, gris ou cyanosé, marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides et troubles de conscience. L'hypotension artérielle est un signe tardif. La gravité peut également être liée à la cause (rotavirus, Shigella, Salmonella typhi, E. coli producteurs de shigatoxine, Clostridium difficile) ou au terrain (âge < 6 mois, prématurité, retard de croissance intra-utérin, dénutrition, etc.).
Indications de la Réhydratation Intraveineuse
La réhydratation intraveineuse est indiquée dans les situations suivantes :
- Choc hypovolémique : Nécessite une restauration rapide de la volémie.
- Déshydratation avec altération de l'état de conscience ou acidose importante : Lorsque l'enfant est incapable de tolérer ou d'absorber les SRO.
- Échec de la réhydratation entérale : Aggravation de la déshydratation, persistance des vomissements ou épuisement de l'enfant malgré les tentatives de réhydratation orale ou nasogastrique.
- Distension abdominale majeure ou suspicion d'affection chirurgicale : Situations où la voie entérale est contre-indiquée.
Protocole de Réhydratation Intraveineuse
Prélèvement Sanguin Initial
Avant de commencer la réhydratation intraveineuse, un prélèvement sanguin pour ionogramme sanguin, avec glycémie, protidémie, urée, créatininémie et CO2 total veineux est indiqué. Ces examens permettent d'adapter le contenu de la perfusion en fonction des besoins spécifiques de l'enfant.
Solutions de Perfusion
Le soluté de perfusion doit être adapté à l'âge de l'enfant et à son état clinique. Chez les nourrissons, il est généralement composé de sérum glucosé et de concentrations de NaCl au moins égales à 4,5 g/L dans les 24 premières heures pour prévenir une hyponatrémie. La concentration de NaCl peut être ajustée en fonction de la natrémie initiale. Du chlorure de potassium est ajouté après que l'enfant a uriné, et ajusté au résultat de la kaliémie.
En cas d'hypernatrémie supérieure à 155 mmol/L, la correction de l'état d'hydratation doit être plus lente, en évitant les solutés hypotoniques. Un contrôle de la natrémie est nécessaire après 4 à 6 heures de réhydratation pour ajuster le débit de perfusion et la concentration sodée.
Lire aussi: Besoins en eau des nourrissons
Débit de Perfusion
La détermination a priori d'un débit de perfusion pour 24 heures est impossible. Le débit initial doit notablement dépasser les besoins hydriques de base de l'enfant pour couvrir également les besoins liés à la poursuite éventuelle des pertes digestives et corriger progressivement l'état d'hydratation. Ce débit doit être réajusté rapidement dès les 4 à 6 premières heures en fonction de l'évolution de l'état d'hydratation de l'enfant (signes cliniques et reprise de poids), et de la persistance ou non de la diarrhée et des vomissements. Les variations de poids successives sur la même balance à quelques heures d'intervalle peuvent aider à cet ajustement.
Remplissage Vasculaire en Cas de Choc Hypovolémique
En cas de choc hypovolémique, la restauration de la volémie est une urgence immédiate. Le remplissage vasculaire s'effectue par bolus de 20 mL/kg de sérum salé isotonique (ou solution de Ringer lactate) jusqu'à correction des signes de choc hypovolémique, administré par une voie veineuse périphérique (voire intra-osseuse en cas d'échec de la voie veineuse). Entre deux bolus, fréquences cardiaque et respiratoire, qualité du pouls, état de conscience, perfusion périphérique, précharge et pression artérielle doivent être contrôlés.
Surveillance et Suivi
La surveillance de l'enfant pendant la réhydratation intraveineuse est cruciale. Elle comprend :
- Recherche de signes d'hypovolémie et de déshydratation.
- Surveillance du poids, de la température, des mictions et du comportement général.
- Évaluation des prises alimentaires et hydriques, du nombre de selles et de vomissements.
Les critères d'hospitalisation incluent :
- Choc hypovolémique.
- Déshydratation nécessitant une réhydratation par sonde naso-gastrique ou intraveineuse.
- Troubles neurologiques.
- Vomissements incoercibles malgré la réhydratation orale.
- Risque de manque de soins ou de surveillance à domicile.
- Suspicion d'une affection chirurgicale.
L'hospitalisation peut se faire en secteur de courte durée pour une réhydratation rapide (6 à 24 heures) ou en secteur conventionnel si la réhydratation prévisible est supérieure à 24 heures.
Lire aussi: Injection IV post-avortement : guide
Reprise de l'Alimentation
Dans une diarrhée aiguë sans choc hypovolémique, l'alimentation normale doit être poursuivie ou reprise dans les 4 heures suivant le début de la réhydratation. L'objectif est d'assurer un apport protéino-énergétique suffisant qui contribue à raccourcir l'évolution de la diarrhée, à limiter le risque de lésions épithéliales secondaires et ainsi celui de diminution des activités disaccharidasiques et notamment de la lactase, et de diarrhée grave prolongée. L'allaitement maternel est poursuivi. Pour les nourrissons nourris artificiellement dans les 3 premiers mois de vie, le lait habituel est poursuivi, et une préparation sans lactose n'est prescrite que si une intolérance secondaire au lactose est suspectée, en cas de diarrhée persistant plus de sept jours. Il convient d'éviter les boissons contenant beaucoup de sucre.
Médicaments
Les médicaments antidiarrhéiques ont une place accessoire. Le racécadotril, antisécrétoire, réduit le débit des selles d'environ 50 %. Les probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) réduisent la durée et l'intensité des symptômes. Le lopéramide n'est pas recommandé et est même contre-indiqué avant 2 ans. L'ondansétron peut être efficace chez les enfants qui ont des vomissements en lien avec une gastroentérite, mais son utilisation est limitée au milieu hospitalier. Les antibiotiques sont très rarement indiqués en dehors des shigelloses, de la typhoïde et du choléra. Le paracétamol peut être prescrit si le confort de l'enfant le nécessite. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-indiqués en cas de déshydratation.
Erreurs Médicamenteuses Liées au Chlorure de Potassium (KCl)
Les erreurs d'administration de chlorure de potassium (KCl) injectable peuvent être graves ou fatales. Pour prévenir ces erreurs, l'ANSM rappelle les règles de bon usage :
- Privilégier la voie orale pour traiter les hypokaliémies légères à modérées.
- Réserver la voie IV uniquement pour les hypokaliémies sévères (K+ < 3 mmol/L) ou en cas de voie orale impossible.
- Calculer l'apport total en KCL et vérifier les médicaments hyperkaliémiants.
- Toujours indiquer sur la prescription la posologie en quantité, le volume total de diluant, le débit de perfusion et la voie et mode d'administration (TOUJOURS par perfusion en IV LENTE).
- Lire toutes les mentions de l'étiquetage.
- Préparer sans interruption de tâche.
- Toujours diluer la solution sans dépasser 1 g de KCL / 250 ml ou 13,4 mmol de KCL / 250 ml.
- Étiqueter la préparation avec la mention de la dose et du volume total.
- Réaliser un double contrôle de la préparation et de l'étiquetage si possible.
- Administration en perfusion IV LENTE UNIQUEMENT.
Alternatives à la Réhydratation Intraveineuse : La Perfusion Entérale Continue de SRO (PSRO)
Dans certains cas, notamment chez les nouveau-nés prématurés, la perfusion entérale continue de SRO (PSRO) peut être une alternative intéressante à la réhydratation intraveineuse. Cette méthode consiste à administrer le SRO en perfusion continue par gavage gastrique.
Protocole de PSRO
Le protocole de PSRO consiste généralement à débuter la perfusion entérale continue par gavage gastrique dès 24 heures de vie en gavage gastrique discontinu. Le débit est augmenté progressivement les 12 à 24 heures de 1 ml/h jusqu'à 5 ml/h au maximum. Simultanément, les apports lactés sont augmentés de 20 ml/kg/j. Lorsque les apports entéraux associant SRO et lait atteignent 120 à 150 ml/kg/j, l'apport IV est arrêté.
Avantages et Inconvénients de la PSRO
La PSRO présente plusieurs avantages potentiels :
- Éviter les complications liées à la pose et au maintien d'une voie veineuse.
- Favoriser la fonctionnalité précoce de l'absorption hydrosodée.
- Diminuer la durée de la perfusion intraveineuse.
Cependant, la PSRO peut également présenter des inconvénients :
- Risque d'entérocolite ulcéronécrosante, bien que rare.
- Nécessité d'une surveillance étroite pour détecter d'éventuels troubles hydroélectrolytiques.
- Contre-indications potentielles chez les nouveau-nés présentant une entéropathie initiale.
Indications de la PSRO
La PSRO peut être envisagée chez les nouveau-nés de plus de 30 SA sans entéropathie initiale, nécessitant une hydratation supplémentaire en raison de pertes hydriques importantes ou d'une prise alimentaire insuffisante.
tags: #hydratation #intraveineuse #pédiatrie #protocole