La question du VIH et de la grossesse est complexe, mais grâce aux avancées médicales, il est possible de minimiser considérablement les risques de transmission du virus de la mère à l'enfant. Cet article explore les aspects essentiels de cette problématique, en mettant l'accent sur les mesures de prévention, les traitements disponibles, les options de procréation et le suivi médical nécessaire pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Dépistage et Accompagnement Précoce
Il est donc important de faire un test de dépistage du VIH lors de la grossesse, afin de bénéficier d’un traitement en cas de résultat positif et ainsi réduire le risque de transmission à son bébé. En Belgique ce test est réalisé lors du suivi de votre grossesse. La découverte de votre séropositivité pendant la grossesse peut être un moment difficile d’où l’importance de prendre contact avec un Centre de référence VIH pour un accompagnement adapté par une équipe pluridisciplinaire compétente et expérimentée. Le·la médecin vous donnera les informations et les conseils nécessaires pour vous maintenir en bonne santé vous et votre bébé.
Au cas où vous souhaiteriez mettre fin à votre grossesse, vous avez la possibilité de pratiquer l’interruption volontaire de grossesse ou IVG dans un délai de 12 semaines à compter du moment de la fécondation. Il suffit de vous rendre dans un centre de planning familial qui pratique les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) et vous serez prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.
Traitement Antirétroviral (ARV) Pendant la Grossesse
Des médicaments anti-VIH (Anti Rétro Viraux - ARV) seront donnés à la maman durant toute la grossesse et pendant l’accouchement pour réduire le risque de transmission au bébé. En Belgique, le traitement anti-VIH est administré dès le diagnostic à toutes personnes séropositives y compris les femmes enceintes.
Si la future mère n’est pas traitée mais doit commencer un traitement antirétroviral, le médecin choisit les médicaments antirétroviraux les plus compatibles avec une grossesse. Le choix de traitement ARV est individualisé en tenant compte des spécificités de la grossesse et de l’exposition de l’enfant à naître. Il doit faire l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Si la femme est déjà traitée, dans l’attente de l’avis spécialisé, il ne faut jamais interrompre le traitement.
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Charge Virale Indétectable: Clé de la Prévention
Avoir une charge virale indétectable empêche en effet la transmission du VIH à votre bébé, d’où la nécessité d’avoir une charge virale indétectable avant la conception et de poursuivre votre traitement durant la grossesse afin de maintenir cette charge sous le seuil de détectabilité. En tant que future mère, il est nécessaire que votre charge virale soit indétectable avant la conception et que celle-ci reste sous le seuil de détectabilité pendant la grossesse afin d’éviter la transmission du VIH à votre bébé (mais aussi à votre partenaire). Il a été démontré que le VIH ne se transmettait pas au sein d’un couple sérodiscordant si la personne VIH positive avait une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois et prenait son traitement de manière rigoureuse. Il est aussi nécessaire que la personne VIH-négative au sein du couple soit à l’aise avec le fait de ne pas utiliser de préservatif pour les relations sexuelles. Si vous êtes tous les deux porteurs du VIH, assurez-vous que vos deux charges virales soient indétectables et particulièrement celle de la mère pour éviter la transmission du VIH à votre enfant. Au cas où la mère a une charge virale détectable, parlez-en avec votre médecin.
En tant que futur père, il est nécessaire de veiller à ce que votre charge virale soit indétectable avant de vous lancer dans votre projet de conception, ce afin d’éviter de transmettre le VIH à votre partenaire. En effet, le bébé ne peut être contaminé que si la personne qui le porte (mère, mère porteuse) est contaminée par le VIH et que sa charge virale est détectable. Si votre charge virale est détectable et que vous avez des difficultés à prendre votre traitement, parlez-en à votre médecin pour qu’il·elle vous aide.
Mode d'Accouchement et Traitement Post-Natal du Bébé
Le choix de l’accouchement par voie basse ou césarienne va dépendre de la charge virale. L’accouchement par voie naturelle est le plus souvent proposé lorsque le virus est bien contrôlé, c’est-à-dire que votre charge virale est indétectable. Toutefois, pour celles avec un contrôle tardif de la charge virale, il faut être plus prudent, et si possible éviter les ruptures prolongées des membranes ou un déclenchement difficile et long. Dans certains cas également, vous recevrez un traitement antirétroviral par perfusion intraveineuse dès le début du travail.
À la naissance, votre enfant sera également mis·e sous traitement préventif pendant 4 semaines via un sirop contenant un antirétroviral, afin de s’assurer qu’il·elle ne contracte pas l’infection. Enfin, un traitement post-exposition pour le nouveau-né reste recommandé, généralement deux semaines de névirapine. Votre enfant continuera à bénéficier d’un suivi jusqu’à ses 2 ans, l’occasion de surveiller les effets éventuels des traitements auxquels il·elle a été exposé·e in utéro.
PCR ARN VIH dans les 3 premiers jours de vie, à l’âge de 4 à 6 semaines, puis à l’âge de 3 mois. Pour affirmer l’absence d’infection à VIH chez le nouveau-né non allaité, il faut 2 PCR ARN VIH négatives après arrêt de la prophylaxie. Afin de monitorer la toxicité liée à l’exposition des nourrissons aux traitements ARV, un suivi pédiatrique clinique et biologique est recommandé jusqu’à 18-24 mois.
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Allaitement et VIH: Recommandations Actuelles
En Belgique, il est recommandé aux femmes vivants avec le VIH de ne pas allaiter mais de nourrir leur enfant avec du lait artificiel. En effet, un risque de transmission du VIH par le lait maternel existe même chez des personnes avec une charge virale indétectable. De plus, le bébé qui a déjà été exposé aux traitements anti-VIH pendant la grossesse, serait encore plus longtemps exposé à ces médicaments et leurs effets secondaires potentiels pendant l’allaitement. Si vous désirez allaiter votre enfant pour des raisons culturelles ou autres, ne le faites pas sans en informer les professionnel·les qui vous accompagnent.
Les nouvelles recommandations mettent en avant le fait que l’allaitement peut transmettre le VIH, mais il y a de nombreux bénéfices à l’allaitement maternel. D’après le principe Indétectable = Intransmissible, on considère qu’il est raisonnable d’envisager un allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable pendant toute la grossesse et au moins 6 mois avant l’accouchement, avec une prophylaxie pour l’enfant, généralement par névirapine pendant toute la durée de l’allaitement et une limitation de la durée de l’allaitement. On insiste beaucoup sur l’importance de fournir à la mère un soutien pour l’allaitement, le calendrier de suivi et des informations précises sur les recours en cas de difficulté ou complication.
En France, l’observatoire LactaVIH (Allaitement et VIH) va suivre tous les cas d’allaitement maternel chez les femmes vivant avec le VIH en France, y compris dans les territoires d’Outre-mer. Son objectif principal est de vérifier l’absence de transmission du VIH de la mère à l’enfant dans des conditions optimales. L’observatoire permettra aussi de suivre le nombre de cas d’allaitement et d’analyser d’éventuels cas de transmissions mère-enfant. L’observatoire est conçu pour être exhaustif, incluant toutes les femmes vivant avec le VIH qui allaitent, à moins qu’elles ne refusent explicitement l’utilisation de leurs données. Le traitement des données sera fait en respectant la confidentialité, conformément aux critères de la CNIL. Le suivi se fera sans aucun examen supplémentaire, prélèvement, analyse de lait ou questionnaire. Les informations recueillies se limiteront aux données cliniques de routine : charge virale maternelle, traitement antirétroviral, et statut VIH de l’enfant.
Impact des ARV sur l'Enfant: État Actuel de la Recherche
La prévention de la transmission de la mère à l’enfant via les antirétroviraux a largement fait reculer la contamination des enfants par le VIH. Mais l’exposition du fœtus et du nourrisson à ces molécules est-elle sans risque ? Le point sur ce que disent les dernières études sur ce sujet.
Seule cause possible d’infection des enfants par le VIH, la transmission mère-enfant (TME) peut survenir lors de 3 périodes clés : la grossesse, l’accouchement et l’allaitement maternel. Sans intervention, la TME concerne 15 à 30 % des grossesses. Heureusement, ce risque peut être considérablement diminué via la prise d’antirétroviraux (ARV) par la mère lors de la grossesse et de l’accouchement, et par l’enfant pendant les premières semaines de vie.
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Comme tous les médicaments, les ARV peuvent induire des effets secondaires. Or la plupart (sauf l’enfuvirtide) traversent la fine membrane qui sépare le sang de la mère du sang fœtal (barrière placentaire) et peuvent ainsi atteindre le fœtus. Par ailleurs, ces médicaments se retrouvent également dans le lait maternel. D’où des questionnements concernant leurs possibles effets néfastes pour la santé de l’enfant à naître.
Les données et l’expérience clinique accumulées jusqu’ici montrent que dans l’immense majorité des cas, la santé des enfants ‘exposés-non infectés’ ne pose pas de souci. Ceci dit, souligne le pédiatre et chercheur, « nous devons rester prudents… Car certains résultats indiquent de possibles effets néfastes pour l’enfant, lors de la gestation, ou à court ou long terme après la naissance - après quelques jours ou semaines, ou après plusieurs années, respectivement. Aussi est-il important de continuer la recherche dans ce domaine, afin d’identifier les ARV les mieux tolérés ».
Concernant les effets indésirables pouvant survenir lors du développement embryonnaire, persistent notamment des interrogations sur le risque de malformations chez le fœtus. Des études ont montré que les enfants exposés à in utero à l’efavirenz, ont 2 fois plus de risque de microcéphalie (périmètre crânien plus petit que la normale), par rapport à ceux exposés à d’autres ARV (9,9% contre 5%). Or un périmètre crânien plus petit augmente le risque de retard cognitif et difficultés neurologiques. D’autres travaux ont révélé un risque de cancer 2 fois plus élevé que prévu chez les enfants exposés à la didanosine (Videx® ; non commercialisée depuis 2018). D’autres études ont montré que des enfants exposés à l’AZT présentent transitoirement (pendant quelques semaines) des marqueurs biologiques reflétant une toxicité au niveau de la mitochondrie. D’autres ont décrit des dysfonctions myocardiques chez des enfants et des adolescents exposés à ce même ARV.
Des études à long terme sur les toxicités potentielles liées aux ARV sont nécessaires, en particulier à mesure qu’arrivent de nouveaux ARV pour les femmes enceintes. Cependant, il est très difficile de suivre régulièrement et longtemps des enfants qui vont en apparence bien, et d’analyser leurs données, sachant qu’un trouble qui survient par exemple à l’âge adulte peut être lié à divers facteurs.
Désir d'Enfant et Options de Procréation
Dès le désir d’enfant, parlez-en à votre médecin et à votre gynécologue pour bénéficier d’un accompagnement adéquat et d’un éventuel changement de traitement si nécessaire. Il existe plusieurs façons d’avoir des enfants si vous avez des problèmes de fertilité ou de procréation par voie naturelle, ou si vous êtes un couple homosexuel. Vous pourrez par exemple recourir à l’adoption. En Belgique, la loi sur l’adoption est bien réglementée.
Aspects Psychosociaux et Suivi de la Grossesse
La séropositivité n’augmente pas le risque de fausse couche et d’accouchement prématuré. Comme toute autre femme enceinte, vous pourrez, si vous le souhaiter, participer aux séances d’information organisées par la maternité de votre hôpital ou de la consultation prénatale.
Comme toute autre maman vous pourrez suivre des séances de rééducation du périnée après l’accouchement, ce qui est vivement recommandé pour éviter la descente d’organes et retrouver du tonus musculaire. L’accouchement peut être un moment émotionnellement intense. Vous pouvez être partagée entre la joie d’avoir votre bébé et un baby blues dû à la fatigue et à la chute des hormones. Toutes ces émotions sont normales.
La stigmatisation du VIH et les conditions de vie précaires représentent les plus grandes difficultés rencontrées par les femmes vivant avec le VIH. La peur de la divulgation de leur statut, le manque de confiance dans leurs relations, compliquent la gestion de leur santé et de celle de leurs enfants. De plus, beaucoup de femmes vivant avec le VIH, notamment celles d’origine subsaharienne, vivent dans la précarité financière ou sont logées loin des centres médicaux, ce qui a un impact sur l’accès aux soins et qui affecte leur capacité à maintenir une bonne santé générale.
Suivi Obstétrical et Coordination des Soins
Le suivi obstétrical de grossesse à risque, comprenant le dépistage du risque d’accouchement prématuré (taux élevé 15% chez les FVVIH) : toutefois aucune prévention spécifique n’est à ce jour disponible. Si présence d’au moins 1 des critères suivants : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré, ATCD personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie fœtale. Scenario optimal ou faible risque : NVP en première intention. En cas de VIH-2, la prophylaxie chez le nouveau-né n’est pas systématique.
Le suivi de la grossesse nécessite une bonne coordination entre les professionnels de santé. Beaucoup de femmes vivant avec le VIH ont un suivi en ville avec seulement deux consultations par an. Elles peuvent donc commencer une grossesse sans avoir eu de consultation récente. Il est fréquent que le suivi de la grossesse se fasse dans des établissements qui ne sont pas spécialisés dans le VIH. Il faut des consignes précises : par exemple à quel moment prendre le traitement, éviter les interactions médicamenteuses, s’occuper d’éventuels vomissements, etc. Pour les femmes avec une charge virale contrôlée, l’accouchement se déroule comme pour toute autre femme.
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