L'hépatite B est une infection virale du foie qui représente un problème de santé publique mondial. On estime qu'environ 400 millions de personnes dans le monde sont porteuses du virus de l'hépatite B (VHB). La transmission maternofœtale, également appelée transmission verticale, est le mode de contamination le plus fréquent, en particulier en Asie et en Afrique. Face à cette réalité, la question de l'allaitement chez les mères atteintes d'hépatite B suscite de nombreuses interrogations et nécessite une approche éclairée.
Dépistage et Prévention de la Transmission Verticale
En France, le dépistage de l'AgHBs (antigène de surface de l'hépatite B) est obligatoire chez toutes les femmes enceintes depuis 1992, et est systématiquement proposé dès la première consultation prénatale. Ce dépistage permet d'identifier les femmes porteuses du VHB et de mettre en place des mesures de prévention pour protéger le nouveau-né.
La transmission du VHB survient essentiellement à l'accouchement, par contact avec le sang maternel. Il n'y a pas d'embryofœtopathie associée à l'hépatite B. La prévention de la transmission à l'enfant repose sur une sérovaccination dès la naissance, avant la 12e heure de vie : administration intramusculaire d'immunoglobulines anti-HBs et d'une première dose de vaccin contre le VHB. Le schéma vaccinal doit ensuite être poursuivi, avec des injections à 1 et 6 mois de vie. Pour les prématurés de moins de 32 semaines et/ou de poids inférieur à 2 kg, un schéma à quatre doses (une dose à la naissance, puis à 1, 2 et 6 mois) est recommandé.
Il est important de noter que la découverte d'un AgHBs chez une femme enceinte implique la réalisation d'un dépistage intra-familial (conjoint, autres enfants ou personnes au domicile).
Allaitement et Hépatite B : Ce Que Disent les Études
La présence du VHB dans le lait maternel a été rapportée pour la première fois en 1974, et confirmée par d'autres études par la suite. Cependant, aucune étude n'a constaté d'augmentation du risque de transmission verticale de ce virus via l'allaitement, y compris avant la prophylaxie effectuée actuellement chez les nouveau-nés de mères porteuses du virus.
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Une méta-analyse a examiné 32 études indépendantes publiées entre 1985 et 2010, portant sur des enfants nés de mères souffrant d'hépatite B chronique, qui étaient allaités ou nourris au lait industriel. Tous les enfants avaient reçu au moins 3 doses de vaccin contre l'hépatite B après la naissance. Les résultats de cette méta-analyse suggèrent que l'allaitement par une mère souffrant d'hépatite B chronique n'a pas d'impact sur le risque de transmission verticale du VHB lorsque les enfants ont été vaccinés contre ce virus en commençant à la naissance, y compris lorsque la mère peut être considérée comme hautement infectieuse.
L'OMS recommande donc l'allaitement aux mères porteuses du VHB, y compris en l'absence de prophylaxie chez le nouveau-né. Toutefois, un certain nombre de professionnels de santé restent sceptiques, et recommandent à ces mères de ne pas allaiter, en particulier lorsqu'elles souffrent d'hépatite B chronique.
Recommandations Actuelles Concernant l'Allaitement
Les données actuellement disponibles indiquent que les incertitudes quant au risque éventuel de contamination par le lait maternel ne sont pas fondées. L'antigène HBs, l'antigène HBe et l'ADN du virus B sont détectables dans le colostrum des mères porteuses chroniques du virus de l'hépatite B en période de réplication virale active. La quantité de virus potentiellement présents dans le lait maternel est cependant très faible.
Il est hautement probable que le contact avec le sang maternel au moment de la naissance joue un rôle prédominant à l'origine de la contamination. On peut également souligner le fait que le virus B n'est pas transmis par voie digestive. La sérovaccination systématique des nouveau-nés de mères AgHBS+ doit mettre à l'abri les nouveau-nés de tout risque résiduel éventuel.
L'allaitement est autorisé du fait du faible passage du médicament actif dans le lait maternel, si la mère reçoit un traitement antiviral tel que le ténofovir.
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Hépatite B et Procréation Médicale Assistée (PMA)
L'hépatite B n'est pas un facteur de stérilité chez la femme ou chez l'homme et n'expose pas à un risque d'accouchement prématuré. Néanmoins, la découverte d'un AgHBs positif chez un des partenaires d'un couple consultant pour une procréation médicale assistée oblige à une prise en charge dans un laboratoire dit « à risque viral ». Le laboratoire doit être agréé pour cette activité spécifique avec un circuit séparé pour le recueil et le traitement des gamètes.
Vaccinations et Allaitement
L’allaitement maternel ne constitue pas une contre-indication à la vaccination à l’exception de la vaccination contre la fièvre jaune. La vaccination contre l'encéphalite japonaise est déconseillée. Si cela n’a pas été fait avant la grossesse, il est recommandé de mettre à jour l’ensemble des vaccinations notamment celles contre la coqueluche et la rubéole (vaccin combiné ROR), en post-partum immédiat même si la femme allaite.
Vaccins vivants atténués et allaitement :
- Fièvre jaune : La vaccination contre la fièvre jaune ne doit pas être administrée aux mères qui allaitent des nourrissons de moins de 6 mois, sauf en cas de besoin clairement identifié. Si la femme qui allaite doit être vaccinée, l’allaitement maternel sera suspendu pendant deux semaines.
- Varicelle : La vaccination contre la varicelle est possible chez la femme non immunisée qui allaite. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection de vaccin contre la varicelle.
- Rougeole : La vaccination contre la rougeole peut être réalisée pendant l’allaitement. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection de vaccin contre la rubéole, les oreillons et la rougeole.
- Oreillons : La vaccination contre les oreillons peut être réalisée pendant l’allaitement. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection de vaccin contre la rubéole, les oreillons et la rougeole.
- Rubéole : La vaccination contre la rubéole peut être réalisée pendant l’allaitement. Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection de vaccin contre la rubéole, les oreillons et la rougeole.
Dépistage et Prévention de l'Hépatite B dans des Situations Spécifiques
- Chimiothérapie : Le dépistage systématique de l’AgHBs et de l’Ac anti HBc doit être réalisé chez tout patient devant être traité par chimiothérapie, car il existe un risque important de réactivation virale B chez des patients recevant un traitement immunosuppresseur.
- Biothérapies : Le dépistage du VHB doit faire partie du bilan préthérapeutique des biothérapies utilisées en MICI, en rhumatologie ou en dermatologie.
Hépatite B et Professions de Santé
La problématique de l’hépatite B et du milieu professionnel est double : d’une part protéger le travailleur d’une contamination professionnelle, ce qui entraîne une obligation vaccinale pour des professions à risque bien définies, et d’autre part d’éviter la contamination d’un tiers par le travailleur.
Les personnes porteuses de l’AgHBs et/ou ayant une charge virale détectable ne remplissent pas les conditions d’immunisation et ne peuvent donc pas s’inscrire et accéder à la formation aux professions listées dans l’arrêté du 6 mars 2007. Néanmoins, en pratique, les personnes infectées chroniques par le VHB ne devraient pas se voir interdire a priori la formation aux études médicales, dentaires, maïeutiques, ou IBODE mais l’évaluation du risque de transmission soignant-soigné doit avoir lieu le plus précocement possible pendant les études, et avant le début des stages cliniques.
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