Hémorragie Post-Césarienne : Causes, Traitements et Prévention

par | Feb 12, 2026 | Blog

L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale redoutée, définie comme une perte de sang supérieure à 500 ml après l'accouchement, quelle que soit la voie (basse ou césarienne). Elle peut survenir dans les 24 heures suivant l'accouchement, ou plus tardivement, jusqu'à six semaines après. L'HPP sévère est caractérisée par une perte sanguine dépassant 1000 ml. Bien que la mortalité liée aux hémorragies obstétricales ait diminué en France grâce à des protocoles rigoureux, le taux d'HPP nécessitant des transfusions sanguines a paradoxalement augmenté, en raison de facteurs de risque croissants comme l'âge maternel avancé, l'obésité et l'augmentation des césariennes.

Causes de l'Hémorragie Post-Césarienne

Les causes de l'HPP peuvent être regroupées sous le modèle mnémotechnique des « Quatre T » :

  1. Tonus (Atonie utérine): C'est la cause la plus fréquente d'HPP, représentant environ 70 % des cas. Elle se produit lorsque l'utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts et entraînant une perte de sang massive. Après une césarienne, surtout si elle est programmée et réalisée sans travail préalable, l'utérus peut être moins réactif aux contractions, augmentant le risque d'atonie.

  2. Trauma (Traumatismes obstétricaux): Ils surviennent dans environ 20 % des cas. Bien que moins fréquents lors d'une césarienne planifiée, des traumatismes peuvent survenir lors de l'extraction du bébé ou de la réparation de l'utérus.

  3. Tissu (Rétention placentaire): Elle est responsable de 10 % des cas d'HPP. Des fragments de placenta peuvent rester dans l'utérus, empêchant celui-ci de se contracter efficacement. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. Après une césarienne, il est possible qu'un petit morceau de placenta ou de membranes reste coincé dans la cavité utérine après l'expulsion du placenta, entraînant une rétention utérine.

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  4. Thrombine (Troubles de la coagulation): Ces troubles sont rares mais graves et peuvent aggraver considérablement une hémorragie. Des conditions pathologiques comme le HELLP syndrome ou des troubles de la coagulation héréditaires peuvent compliquer la gestion de l'HPP.

Facteurs de Risque

L'identification des facteurs de risque est essentielle pour anticiper et prévenir l'HPP. Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'hémorragie après une césarienne :

  • Antécédents d'HPP: Les femmes ayant déjà subi une hémorragie lors d'une grossesse précédente sont plus susceptibles d'en connaître une nouvelle.
  • Grossesses multiples: La distension accrue de l'utérus augmente le risque d'atonie.
  • Macrosomie fœtale: Un bébé de grande taille peut entraîner une distension excessive de l'utérus.
  • Travail prolongé ou déclenché: L'utilisation d'ocytocine pour déclencher ou accélérer le travail peut saturer l'utérus et compromettre sa capacité à se contracter efficacement après l'accouchement.
  • Césarienne: Le risque est plus élevé en cas de césarienne non planifiée ou réalisée en urgence. Si l'on n'est pas en travail au moment de l'accouchement, l'utérus peut ne pas s'ouvrir suffisamment.
  • Conditions médicales préexistantes: Les troubles de la coagulation, le diabète ou l'obésité augmentent le risque d'HPP.

Diagnostic de l'Hémorragie Post-Césarienne

Le symptôme principal est le saignement vaginal excessif après la césarienne. Il peut être associé à une accélération du pouls ou des vertiges, conséquences d'une perte de sang importante. Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle. L'estimation visuelle est souvent imprécise, et l'utilisation de sacs de recueil gradués est recommandée pour une évaluation plus objective.

D'autres signes peuvent indiquer une hémorragie post-césarienne, notamment :

  • Une chute de la tension artérielle.
  • Une pâleur excessive.
  • Une sensation de faiblesse ou de malaise.
  • Des douleurs abdominales.

Traitements de l'Hémorragie Post-Césarienne

La rapidité et l'efficacité de la prise en charge de l'HPP déterminent souvent l'issue pour la patiente. La prise en charge de l'HPP repose sur plusieurs stratégies :

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  1. Mesures initiales:
    • Massage utérin pour stimuler les contractions.
    • Vérification de l'absence de déchirures vaginales ou cervicales.
    • Examen de la maman lors d'une révision utérine afin d'identifier la source du saignement.
  2. Médicaments utérotoniques:
    • L'ocytocine est administrée par voie intraveineuse pour aider l'utérus à se contracter. Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque, et pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
    • Le Sulprostone est utilisé en cas d'échec des premières mesures.
  3. Procédures mécaniques:
    • Le tamponnement utérin avec un ballon de Bakri peut contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante.
  4. Interventions chirurgicales:
    • L'embolisation des artères utérines est envisagée en cas de stabilité hémodynamique.
    • Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent comprimer l'utérus et arrêter le saignement.
    • L'hystérectomie (ablation de l'utérus) est un dernier recours.
  5. Acide tranexamique:
    • L'acide tranexamique est un médicament qui possède une action antihémorragique, en inhibant la fibrinolyse (phénomène de dissolution des caillots sanguins). Les résultats montrent que l’acide tranexamique pourrait réduire d’un tiers les décès maternels dus à des hémorragies du post-partum. L’efficacité du médicament est maximale, lorsqu’il est administré dans les 3 heures qui suivent les premières pertes sanguines.

Prévention de l'Hémorragie Post-Césarienne

La prévention de l'HPP repose sur plusieurs stratégies :

  1. Gestion active du travail:
    • Administration prophylactique d'oxytocine (délivrance dirigée).
  2. Évaluation prénatale rigoureuse:
    • Identification des femmes à risque élevé d'HPP.
  3. Formation continue des professionnels de santé:
    • Simulations d'urgence et protocoles de gestion des hémorragies.

Suites de Césarienne et Allaitement

Les suites d’une césarienne nécessitent une hospitalisation de cinq à sept jours. Cette période post-opératoire est marquée par une grande fatigue et une difficulté à bouger, du fait de la douleur des cicatrices. Une perfusion intraveineuse est maintenue pour pouvoir administrer un traitement contre la douleur, voire des antibiotiques. Dans certains cas, la péridurale est laissée en place un jour ou deux pour maintenir une anesthésie légère du bassin.

Pendant quatre à cinq jours, des pertes de sang, de caillots et de muqueuse utérine (les « lochies ») sont déclenchées par des contractions de l’utérus (les « tranchées ») qui sont plus douloureuses après césarienne qu’après un accouchement par les vois naturelles. Des massages utérins (à travers la paroi du ventre) peuvent être pratiqués pour faciliter l’élimination des lochies. Masser régulièrement votre cicatrice, selon les indications que vous aura fournies la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple.

Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait. Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé.

Complications et Suivi

L’hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme. Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.

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A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transportée vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante.

Cas Clinique Illustratif

Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP. On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans. Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique. Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge. Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques. A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin. 8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances. Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale). Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute. Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal. La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire. Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance. Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal. Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale. A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle. A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes. L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman. Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée.

Les conséquences pour la patiente sont nombreuses :

  • Une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon.
  • Une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale.
  • Un séjour d’une durée de 3 jours.
  • Une transfusion d’un concentré de globules rouges.
  • Une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa.
  • Une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints.
  • Une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.

Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes. Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte : la surveillance de la délivrance, l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale. Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée. Concernant la surveillance de la délivrance Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat. Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires. L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident. Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare. Concernant le compte des textiles en secteur naissance La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale). La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée.

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