L'incompatibilité de groupe sanguin pendant la grossesse est une situation qui peut entraîner des complications pour le fœtus. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de ce sujet, en abordant les différents types d'incompatibilité, leurs conséquences potentielles, les méthodes de dépistage et les options de traitement disponibles.
Les bases des groupes sanguins et du facteur Rhésus
Le groupe sanguin est déterminé par la présence ou l'absence de certains antigènes à la surface des globules rouges. Il existe quatre principaux groupes sanguins : A, B, AB et O. En plus du groupe sanguin, le facteur Rhésus (Rh) est également important. Une personne est dite Rhésus positif (Rh+) si ses globules rouges possèdent l'antigène D, et Rhésus négatif (Rh-) si cet antigène est absent.
Le groupe sanguin comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -), ce dernier correspondant au Rhésus.
Types d'incompatibilité de groupe sanguin
Il existe deux principaux types d'incompatibilité de groupe sanguin qui peuvent survenir pendant la grossesse : l'incompatibilité ABO et l'incompatibilité Rhésus.
Incompatibilité ABO
L'incompatibilité ABO se produit lorsque la mère est de groupe sanguin O et le fœtus est de groupe A, B ou AB. Dans ce cas, la mère peut produire des anticorps anti-A ou anti-B qui traversent le placenta et attaquent les globules rouges du fœtus, entraînant une hémolyse (destruction des globules rouges). L'incompatibilité ABO entraîne généralement une anémie moins sévère que l'incompatibilité Rhésus et tend à s'atténuer à chaque grossesse.
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Parfois, d'autres formes d'incompatibilité de groupe sanguin peuvent provoquer une maladie hémolytique similaire, mais moins sévère.
Incompatibilité Rhésus
L'incompatibilité Rhésus se produit lorsque la mère est Rhésus négatif (Rh-) et le fœtus est Rhésus positif (Rh+). Cela se produit si le père est Rhésus positif et transmet ce facteur à l'enfant. Dans ce cas, si le sang du fœtus entre en contact avec le sang de la mère, le système immunitaire de la mère peut produire des anticorps anti-RhD. Ces anticorps peuvent traverser le placenta lors de grossesses ultérieures et attaquer les globules rouges des fœtus Rh+, entraînant une maladie hémolytique du nouveau-né.
L'incompatibilité Rhésus D se produit lorsque la mère est de Rhésus négatif (c’est-à-dire de groupe sanguin O-, A-, AB- ou B-) et l’enfant de Rhésus positif, le bébé ayant alors hérité du Rhésus positif de son père.
Conséquences de l'incompatibilité de groupe sanguin
L'incompatibilité de groupe sanguin peut entraîner une maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN). Les conséquences de cette maladie peuvent varier en fonction de la gravité de l'incompatibilité.
Symptômes de la maladie hémolytique du nouveau-né
Après l’accouchement, les nouveau-nés atteints d’une maladie hémolytique peuvent présenter un gonflement, être pâles ou avoir la peau jaunâtre (jaunisse), présenter une hypertrophie du foie ou de la rate, ou une accumulation de liquide dans l’organisme.
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Les symptômes peuvent inclure :
- Anémie (diminution du nombre de globules rouges)
- Jaunisse (coloration jaune de la peau et des yeux due à une accumulation de bilirubine)
- Hypertrophie du foie et de la rate
- Œdème (gonflement)
- Dans les cas graves, lésions cérébrales dues à une accumulation excessive de bilirubine (kernictère)
Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit et libère la bilirubine, pigment jaune qui provoque chez l'enfant une jaunisse ou ictère. Dans les formes graves, la bilirubine est produite en grande quantité et va rapidement s'accumuler ; elle peut alors devenir toxique pour le cerveau du bébé, en l'absence de traitement.
Risques spécifiques à l'incompatibilité Rhésus
En cas d'incompatibilité de rhésus, si la première grossesse se passe souvent sans encombre, les choses peuvent vite se compliquer dès la seconde (bien entendu, s'il s'agit toujours d’un papa rhésus positif). Les anticorps de la mère vont traverser le placenta et viendront se coller aux globules du fœtus pour les détruire.
L’allo-immunisation fœto-maternelle peut être problématique car les anticorps de la maman traversent le cordon et cela peut entraîner la destruction des globules rouges dans le sang du fœtus. Les conséquences peuvent être graves (anémie hémolytique pouvant être sévère, ictère (jaunisse), œdèmes et parfois des lésions cérébrales pouvant avoir de graves répercussions sur sa croissance).
Dépistage et prévention
Le dépistage et la prévention sont essentiels pour minimiser les risques associés à l'incompatibilité de groupe sanguin.
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Détermination du groupe sanguin et du Rhésus
Dès le début de la grossesse, il est essentiel de déterminer le groupe sanguin (A, B, AB, O) et le Rhésus de la mère. Si le groupe sanguin complet de la future maman n’est pas connu, lors de la première consultation prénatale, une double détermination du groupe sanguin (ABO et phénotypes Rhésus complet et Kell) est réalisée. Il est également important de connaître le groupe sanguin du père. S’il est négatif cela ne pose pas de problème. Par contre si le papa est de rhésus positif, il est possible que le foetus le soit aussi. Dans ce cas, cela nécessite une surveillance plus accrue.
Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI)
La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) est un test sanguin effectué pendant la grossesse pour détecter la présence d'anticorps dirigés contre les globules rouges du fœtus. En cas de fœtus Rhésus D positif et parallèlement aux moyens de prévention, il faudra surveiller pendant la grossesse l’apparition des anticorps contre les globules rouges du bébé (agglutinines irrégulières).
Génotypage du Rhésus fœtal
Lorsqu'une femme est Rhésus négatif, il est possible de déterminer le Rhésus du fœtus par une simple prise de sang maternel. Tout au long de la grossesse, de petites quantités d'ADN du fœtus passent dans la circulation sanguine de la mère. Lorsqu'une femme est rhésus négatif, il lui manque une partie du gène rhésus (séquences d'ADN délétées). Sur un prélèvement sanguin, il est possible de rechercher spécifiquement ces séquences. Pour qu'elle soit parfaitement fiable, il est préférable de réaliser la prise de sang à partir de 11 à 12 semaines d'aménorrhée, afin que suffisamment d'ADN fœtal soit déjà passé dans la circulation sanguine maternelle.
Le génotypage RHD fœtal est un test génétique qui s’adresse à toutes les femmes enceintes de Rhésus D négatif : il permet de connaître le Rhésus du fœtus à partir d’une simple prise de sang de la maman. Le prélèvement est réalisé dans tous les laboratoires d’analyses médicales.
- Si l’analyse du sang maternel montre que le fœtus est Rhésus D positif : votre médecin ou votre sage-femme vous expliquera comment réaliser une prise en charge personnalisée de votre grossesse afin d’éviter l’allo-immunisation. Il existe des moyens de prévention et de prise en charge (examens biologiques, échographie, prévention par injection d’immunoglobuline anti-D).
- Si l’analyse du sang maternel montre un Rhésus D négatif, une deuxième analyse à réaliser 15 jours plus tard vous sera prescrite pour confirmer le résultat. Si le résultat est confirmé : il n’y a pas de risque d’incompatibilité donc aucun traitement ni surveillance particulière est à effectuer.
Prévention de l'allo-immunisation Rhésus
La prévention de l'allo-immunisation Rhésus repose sur l'administration d'immunoglobulines anti-D (Rhophylac) aux femmes Rhésus négatif. Il consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines Anti-D. Le principe est d’éliminer le plus tôt possible les globules rouges de l’enfant passés chez la mère à l’aide d’anticorps Anti-D « prêt à agir » contenus dans ces immunoglobulines.
Ces immunoglobulines sont administrées :
- En routine à la 28e semaine de grossesse. En cas de rhésus incompatible entre la mère et l'enfant, par prévention, une injection de Rophylac (source 1), c’est-à-dire de gammaglobulines anti-D est préconisée à la 28e semaine pour éviter les complications. Grâce à cette injection, les anticorps qui sont injectés vont neutraliser les éventuels globules rouges du foetus dans la circulation sanguine maternelle, et le système immunitaire de la femme enceinte n'aura pas le temps nécessaire pour fabriquer ses propres anticorps.
- Après tout événement susceptible de provoquer un passage de sang fœtal dans la circulation maternelle (accouchement, fausse couche, interruption de grossesse, grossesse extra-utérine, traumatisme abdominal, amniocentèse, etc.). Après un événement qui a pu favoriser le passage des globules rouges RhD positifs du bébé dans la circulation de la mère (liste ci-après). L’injection des anticorps Anti-D doit se faire dans un délai bref (72 h).
- Dans les 72 heures après l'accouchement si le bébé est Rhésus positif. C’est le moment où se produit souvent un important passage de globules rouges de l’enfant dans la circulation maternelle. L’injection d’une nouvelle dose d’anticorps Anti-D sera faite dans les 72 h.
Ces immunoglobulines anti-D sont des anticorps anti-D extraits du plasma de donneurs RhD négatif immunisés contre le groupe Rhésus D. Ces plasmas sont « négatifs » pour les virus des hépatites B et C, et le virus VIH.
- Pour la mère : non en dehors de rares réactions allergiques au moment de l'injection. Le risque infectieux fait l'objet d'une attention toute particulière.
Traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né
Le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né dépend de la gravité de la maladie.
Surveillance et traitement de la jaunisse
Les médecins auscultent également le nouveau-né à la recherche de signes de jaunisse. La survenue d’une jaunisse est probable, car la destruction rapide des globules rouges entraîne une surproduction de bilirubine. Un taux de bilirubine trop élevé peut nuire au bébé.
Le traitement de la jaunisse peut inclure :
- Photothérapie : exposition du nouveau-né à une lumière bleue spéciale qui aide à décomposer la bilirubine. Une élévation du taux de bilirubine peut être traitée en exposant le nouveau-né à des lumières vives spéciales (photothérapie).
- Exsanguino-transfusion : remplacement du sang du nouveau-né par du sang frais pour éliminer la bilirubine et les anticorps maternels. Parfois, en pratiquant un échange de sang par transfusion.
Dans ce cas, si la mère désire continuer à allaiter, il est alors nécessaire de chauffer son lait pour détruire les anticorps qui s’attaquent aux globules rouges du bébé.
Transfusions sanguines
Si une anémie est diagnostiquée chez le fœtus, il est possible de lui administrer des transfusions sanguines avant la naissance. Des transfusions peuvent être réalisées jusqu’à ce que le fœtus ait terminé son développement et que l’accouchement puisse se dérouler en toute sécurité. Après l’accouchement, le nouveau-né peut avoir besoin de transfusions supplémentaires. L’anémie sévère liée à la maladie hémolytique du nouveau-né est traitée comme les autres formes d’anémie.
Avant l’accouchement, la mère peut recevoir des corticoïdes afin de favoriser le développement des poumons du fœtus, et de le préparer ainsi à un possible accouchement avant terme si nécessaire.
Surveillance de l'anémie fœtale par échographie Doppler
Un Américain, le Dr Giancarlo Mari, a découvert en 2000 (source 2) que l'échographie doppler était une manière de savoir s'il y avait une anémie chez le fœtus, en observant simplement la vitesse des globules rouges. Pour faire simple, les globules rouges dans les vaisseaux sanguins sont comme des voitures sur une autoroute. Si les voitures roulent très vite c'est qu'il n'y en a pas beaucoup. Comme les globules rouges, s'ils vont très vite, c'est qu'ils sont trop peu nombreux.
Nous mesurerons cette vitesse par échographie doppler, dans l'artère cérébrale moyenne du fœtus. Selon le terme de la grossesse, un site internet permet de connaître les vitesses "normales" des globules rouges attendus. A l'inverse si la vitesse des globules rouges est excessive, c"est qu'il y a un risque d'anémie. Si le terme est trop loin pour envisager de faire naître l'enfant, on surveille le fœtus en dosant les anticorps irréguliers et en estimant le degré d’anémie du fœtus par échographie doppler.
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