Pendant la grossesse, la détermination du groupe sanguin est une étape cruciale. Elle permet de dépister une éventuelle incompatibilité rhésus entre la mère et le fœtus, pouvant entraîner des complications. Cet article se concentre sur l'importance du génotypage RhD fœtal et le moment opportun pour effectuer la deuxième détermination.
L'importance de la détermination du groupe sanguin en début de grossesse
Lors de la première consultation prénatale, si le groupe sanguin complet de la future maman n’est pas connu, une double détermination du groupe sanguin (ABO et phénotypes Rhésus complet et Kell) est réalisée. Le "groupe sanguin" comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -). Le signe correspond au rhésus.
Comprendre l'incompatibilité Rhésus D
Le Rhésus est une particularité biologique. Une personne est dite Rhésus positif lorsque ses globules rouges portent à leur surface une molécule appelée antigène D. C’est le cas de 85% de la population française. Si les globules rouges ne possèdent pas cet antigène D, la personne est dite Rhésus négatif. C’est le cas des 15% restants.
L'incompatibilité Rhésus D survient lorsque la mère est Rhésus négatif (c’est-à-dire de groupe sanguin O-, A-, AB- ou B-) et le fœtus est Rhésus positif, ayant hérité du Rhésus positif de son père. Dans ce cas, le corps de la femme enceinte peut fabriquer des anticorps anti-Rhésus D afin de se protéger de l’intrusion de globules rouges Rhésus D positifs au sein de son organisme. Si du sang du fœtus passe dans la circulation sanguine de la mère, cela peut déclencher une réponse du système immunitaire de la mère. La femme enceinte se met alors à produire des anticorps dirigés contre l’antigène D des globules rouges du fœtus : c’est ce que l’on appelle l’allo-immunisation fœto-maternelle (ou allo-immunisation anti-Rhésus-D). Le risque d’allo-immunisation existe dès la première grossesse. Toutefois, les conséquences cliniques se manifestent à la deuxième ou troisième grossesse car la mère développe des anticorps contre les globules rouges de son futur bébé.
De façon normale, la circulation sanguine de la mère et celle de son bébé sont bien séparées. Le risque principal de cette situation (maman rhésus - et bébé rhésus +) est le passage du sang du bébé dans la circulation maternelle lors d’un choc ou traumatisme, même non violent, sur le ventre. S’il y avait un passage de sang du bébé vers la maman, les globules de la maman se mettraient à fabriquer des anticorps anti-rhésus. Le risque d’allo-immunisation suite au passage de sang fœtal dans la circulation sanguine est favorisé dans certaines situations : l’accouchement, une interruption de grossesse, une fausse-couche spontanée, une grossesse extra-utérine, un traumatisme abdominal, une intervention chirurgicale abdominale, une amniocentèse, un cerclage…
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Si la mère développe des anticorps anti-D, ces anticorps, étant des molécules assez petites, vont pouvoir traverser le placenta et aller détruire, dans la circulation sanguine du second enfant, ses globules rouges (selon le même principe que les anticorps contre les microbes). La destruction des globules rouges fœtaux risque, quant à elle, de provoquer une anémie sévère accompagnée de jaunisse et parfois d’un œdème et de lésions cérébrales. Cela va provoquer une anémie chez le bébé, qui sera plus ou moins précoce selon la quantité d'anticorps fabriqués. Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit et libère la bilirubine, pigment jaune qui provoque chez l'enfant une jaunissse ou ictère. Dans les formes graves, la bilirubine est produite en grande quantité et va rapidement s'accumuler ; elle peut alors devenir toxique pour le cerveau du bébé, en l'absence de traitement.
Il est important de noter que les iso-immunisations liées au groupe A, B et O ne donnent jamais de problèmes pendant la grossesse ; elles sont uniquement responsables de jaunisses légères après la naissance, qui si besoin cèdent rapidement à quelques séances de photothérapie (on met le bébé quelques heures sous une sorte de "lampe à bronzer").
Le génotypage RHD fœtal : un test clé
Le génotypage RHD fœtal, est un test génétique qui s’adresse à toutes les femmes enceintes de Rhésus D négatif (c’est-à-dire de groupe sanguin O-, A-, AB- ou B-). Il permet de connaître le Rhésus du fœtus à partir d’une simple prise de sang de la maman. Il est prescrit dès la 11ème semaine d’aménorrhée, par le médecin ou la sage-femme en charge du suivi de la grossesse.
Tout au long de la grossesse, de petites quantités d'ADN du fœtus passent dans la circulation sanguine de la mère. Lorsqu'une femme est rhésus négatif, il lui manque une partie du gène rhésus (séquences d'ADN délétées). Sur un prélèvement sanguin, il est possible de rechercher spécifiquement ces séquences. Pour qu'elle soit parfaitement fiable, il est préférable de réaliser la prise de sang à partir de 11 à 12 semaines d'aménorrhée, afin que suffisamment d'ADN fœtal soit déjà passé dans la circulation sanguine maternelle. Les laboratoires autorisés à déterminer le rhésus fœtal dans le sang maternel sont obligatoirement des laboratoires de biologie moléculaire ayant un agrément les autorisant à pratiquer des examens sur l'enfant à naître. Une demande de consentement vous sera remise avec l'ordonnance ; elle est à remplir et à fournir au laboratoire. En pratique, le laboratoire de votre choix réalise la prise de sang, envoie le prélèvement au Centre de Transfusion Sanguine qui se charge ensuite de l'adresser à l'hôpital Nord à Marseille où est réalisé l'examen. Vérifiez cependant que votre laboratoire connaît les modalités de réalisation de l'examen et de prise en charge Sécu. Vous n'avez pas besoin d'être à jeun pour faire la prise de sang, mais celle-ci devra être réalisée avant le jeudi midi en raison des délais d'acheminement.
Ce test est réalisé à uniquement sur ordonnance, à partir d’une simple prise de sang au laboratoire d’analyse médicale. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Les résultats sont communiqués en moyenne sous 8 jours. Le génotypage Rhésus D à partir du sang maternel est un examen remboursé par l’assurance maladie.
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La nécessité d'une 2ème détermination
Si l’analyse du sang maternel montre un Rhésus D négatif ou indéterminé, le médecin ou la sage-femme qui suit votre grossesse vous prescrira un « Génotypage RHD fœtal - 2ème détermination » à réaliser 15 jours plus tard pour confirmer le résultat.
Si, lors de cette 2ème détermination : le fœtus Rhésus D est positif ou indéterminé, un traitement pour éviter la destruction des globules rouges du fœtus avec des injections d’Immunoglobulines humaines anti-D vous sera prescrit. Vous êtes de rhésus négatif. Cette particularité est importante à connaître et a des conséquences sur vos grossesses à venir.
Prévention et traitements
Heureusement, dans la plupart des cas, il existe des traitements efficaces avant et après la naissance (transfusions sanguines et photothérapie). Il consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines anti-RhD (Rhophylac). Le principe est d'éliminer le plus tôt possible les globules rouges de l'enfant passés chez la mère, à l'aide d'anticorps anti-D "prêts à agir" contenus dans ces immunoglobulines. Les globules blancs de la mère n'auront pas le temps d'identifier les globules rouges du bébé, et ne pourront pas se mettre à fabriquer leurs propres anticorps. Ce sont des anticorps anti-D extraits du plasma (un des composants du sang) de donneurs RhD négatif, immunisés contre le groupe Rhésus D. Ces plasmas sont "négatifs" pour les virus des hépatites B et C, et le virus VIH.
Pour la mère, il n'y a pas de risques en dehors de rares réactions allergiques au moment de l'injection. Le risque infectieux fait l'objet d'une attention toute particulière.
En parallèle des moyens de prévention, il faudra surveiller pendant la grossesse l’apparition des anticorps contre les globules rouges du bébé (agglutinines irrégulières).
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