Introduction
Le pied bot varus équin (PBVE) est une anomalie orthopédique relativement fréquente, détectable en anténatal. Cette condition affecte environ une à deux naissances sur mille. Il peut être idiopathique (sans cause connue) ou syndromique, c'est-à-dire associé à d'autres conditions médicales.
Qu'est-ce que le Pied Bot Varus Equin ?
Le pied bot est une malformation osseuse du pied, accompagnée d’une rétraction des tendons et des muscles. Le pied bot varus équin est une forme spécifique de cette malformation. « Varus » signifie que la plante du pied est tournée vers l’intérieur, et « équin » indique que le pied pointe vers le bas. Dans environ la moitié des cas, les deux pieds du nourrisson sont affectés. Chaque année, près d’un enfant sur 700 naissances est concerné.
Types et Causes
Bien qu'il existe de nombreux types de pied bot, la forme la plus courante reste le varus équin. Selon le docteur Caroline Dana, il existe des formes familiales liées à certaines mutations, mais cela représente une faible proportion des cas. La plupart des cas sont idiopathiques, c'est-à-dire sans explication particulière.
Dans de rares cas, le pied bot peut être lié à des syndromes génétiques plus graves. Ces cas peuvent conduire à des explorations plus poussées pendant la grossesse, comme l'amniocentèse, et même à la proposition d'une interruption médicale de grossesse.
Diagnostic Anténatal
Dans la grande majorité des cas, le pied bot est diagnostiqué dès l’échographie du deuxième trimestre. L’obstétricien oriente alors les futurs parents vers un orthopédiste, chargé de les informer de la prise en charge de cette anomalie. La découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition.
Lire aussi: Suivi de grossesse gémellaire au 5ème mois
L'Amniocentèse : Utilité et Controverses
Certaines équipes médicales proposent la réalisation d’une amniocentèse à titre systématique, d’autres uniquement en cas d’atteinte bilatérale. En France, les centres de diagnostic prénatal ne se sont pas accordés sur une conduite à tenir uniforme devant la découverte de cette pathologie. Certains centres proposent systématiquement une amniocentèse et une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et médullaire.
L'amniocentèse est un examen invasif qui consiste à prélever du liquide amniotique pour analyser les chromosomes du fœtus. Cet examen permet de détecter d'éventuelles anomalies chromosomiques associées au pied bot varus équin, comme la trisomie 21.
Controverses :
La réalisation systématique d'une amniocentèse reste controversée. Même en cas de PBVE, il apparait difficile de ne pas proposer cet examen invasif. L’IRM ne devrait plus être proposée en systématique.
Une étude monocentrique rétrospective menée au centre de diagnostic prénatal de Nice (CPDPN) entre 2016 et 2018 a inclus 60 patientes dont le fœtus était suspect d’un pied bot varus équin. Les résultats ont montré que :
- Dans les cas suspects de pieds bots isolés, l’amniocentèse a été réalisée dans 55,2% des cas (refusée dans 42%). Elle a permis de mettre en évidence un cas de trisomie 21 (2,6% de la population).
- Dans les cas suspects de pied bot varus équin syndromique, l’amniocentèse, lorsqu’elle a été réalisée, était normale dans 100% des cas.
Ces résultats suggèrent que l'amniocentèse peut être utile dans certains cas de pied bot varus équin isolé, mais son intérêt est limité dans les cas syndromiques.
Lire aussi: Grossesse : Comment l'annoncer au travail ?
Risques de l'Amniocentèse
L'amniocentèse n'est pas un examen sans risque. Le principal risque est celui de fausse couche, bien que ce risque soit faible (environ 0,5 à 1%). D'autres complications possibles incluent les infections, les saignements et les fuites de liquide amniotique.
Il est donc essentiel que les parents soient pleinement informés des risques et des bénéfices de l'amniocentèse avant de prendre une décision. Il est important de discuter avec l'équipe médicale pour comprendre les raisons de la recommandation de cet examen et les alternatives possibles.
Prise en Charge Postnatale
Le traitement du pied bot commence dès le 2e ou 3e jour de vie. La méthode de Ponseti est la technique de référence.
Méthode de Ponseti
Elle consiste à immobiliser le pied de Bébé avec un plâtre, qu’il faut renouveler toutes les semaines. À chaque changement, le médecin « tire » un peu plus sur les os, muscles et tendons, le but final étant de remettre le pied dans une position la plus proche possible de la normale.
Ténotomie
À la sixième semaine, le petit patient passe parfois sur la table d’opération. Le chirurgien coupe le tendon d’Achille (ténotomie) pour corriger l’équin. Un dernier plâtre est mis en place pour 3 semaines.
Lire aussi: Comprendre les fibromes pendant la grossesse
Chirurgie
Environ 5 % des thérapies initiales échoueront, ce qui entraîne une intervention chirurgicale. L’intervention, réalisée en général vers l’âge d’un an, consiste à sectionner « un peu de tout » (muscles, peau, tendons…) pour remettre le pied dans une position proche de la normale. Elle est suivie de six semaines de plâtre.
Attelles
Que l’enfant ait une atteinte uni- ou bilatérale, l’attelle sera la même. Elle est portée initialement en permanence, puis le temps de port est diminué progressivement au fur et à mesure de la croissance pour n’être plus portée que lorsque l’enfant dort à partir du moment où il se verticalise. L’attelle sera arrêtée vers 5 ans. La non-compliance au port de l’attelle est le facteur majeur du risque de récidive.
Suivi
Dans tous les cas, l’enfant devra faire l’objet d’un suivi régulier jusqu’à la fin de sa croissance. S’il présente un risque élevé de récidive, il devra continuer à porter des attelles le jour et/ou la nuit.
Acquisition de la Marche et Séquelles
L’acquisition de la marche n’est en rien retardée, que ce soit par la pathologie ou par le traitement. Dans les cas d’atteinte unilatérale, on observe un pied et une jambe plus courts du côté atteint. Selon le Dr Caroline Dana, « ces enfants peuvent faire du sport normalement ; mais ils resteront suivis, car il y a un risque de récidive de la déformation jusqu’à l’âge de 5 ou 6 ans. La journée, les enfants qui ont été traités pour un pied bot porteront des chaussures normales. Dès lors que les soins ont été effectués à temps, l’enfant ne sera pas entravé dans l’apprentissage de la marche.
Cependant, un pied bot ne guérit jamais sans séquelles. Le triceps sural est toujours hypotrophique, même s’il reste fonctionnel. Le mollet est donc moins galbé qu’un mollet normal, mais cela est plus ou moins visible.
Anomalies de Position du Pied
Il est important de distinguer le pied bot varus équin d'autres anomalies de position du pied à la naissance, qui sont plus fréquentes et souvent réversibles.
Malposition
Beaucoup de pieds malpositionnés à la naissance se corrigent spontanément en quelques jours après l’accouchement, étant donné que la contrainte extérieure n’est plus là. On montre aux parents comment stimuler les éverseurs en gratouillant le bord externe du pied lors de chaque change. Après un mois, si le pied n’est pas bien corrigé, on débute la kinésithérapie associée éventuellement à des attelles si le pied est raide. Si le pied est très raide, on peut réaliser avant les attelles deux plâtres correcteurs.
Pied Talus
Le pied est en dorsi-flexion complète. La face dorsale du pied est au contact de la face antérieure de la jambe. Il peut s’y associer un valgus de l’arrière-pied. On retrouve une rétraction du muscle tibial antérieur. Lorsque la malposition ne se réduit pas spontanément, certains proposent de mettre une petite compresse roulée sur le dos du pied. Il sera rarement nécessaire de mettre en place un traitement par attelle.
Pied Convexe
Il s’agit d’une malformation rare du pied. Elle est secondaire dans 50 % des cas. Il faut donc s’attacher à rechercher une anomalie sous-jacente (génétique, neurologique). Il peut être difficile de le distinguer d’une malposition à la naissance. Le pied convexe est une luxation du médio tarse au niveau de l’interligne de Chopart. L’arrière-pied est en équin, l’avant pied en flexion dorsale. La plante du pied a un aspect convexe, en tampon de buvard. La tête du talus fait saillie sur le bord interne du pied. L’avant-pied peut être en abduction. Lors des mobilisations, l’arrière pied est peu mobile. Radiologiquement, on trouve une verticalisation du talus qui ne se corrige pas lors de la mise en flexion dorsale. On retrouve une luxation dorsale dans l’interligne du Chopart.
Métatarsus Adductus
Cette malformation du pied associe un valgus de l’arrière pied à une adduction de l’avant-pied. Il ressemble au métatarsus adductus raide et réfractaire au traitement. Anatomiquement, il s’agit d’un valgus de l’arrière pied associé à une abduction du médio tarse et une adduction de l’avant-pied. À la marche, l’enfant présente une adduction de l’avant-pied. Le valgus de l’arrière est plus ou moins marqué. Cette déformation n’entrave en rien la marche. Il est parfois décrit une gêne au chaussage.
Chevauchements d’orteils et Clinodactylies
Ce sont des motifs également très fréquents de consultation, alors que la plupart du temps on ne propose aucun traitement. L’inquiétude des parents (ou des grands-parents, etc.) entraîne les médecins à adresser ces patients aux chirurgiens. On conseille aux parents de reconsulter si cela entraîne un conflit cutané dans la chaussure.
tags: #grossesse #amniocentèse #pieds #varus #equin #risques