Introduction
Le placenta, souvent méconnu, est un organe vital et temporaire qui se développe pendant la grossesse. Il assure la fonction respiratoire du placenta et permet les échanges nutritifs et gazeux entre la mère et le fœtus. Cet article explore en détail le rôle crucial du placenta dans la respiration fœtale, son développement, et les complications potentielles qui peuvent affecter sa fonction.
Qu'est-ce que le Placenta ?
Définition et Formation
Le placenta est un organe indispensable au maintien de la grossesse. Sa fonction principale est de permettre les échanges nutritifs et gazeux entre le sang maternel et le sang fœtal. Cette structure se trouve à l'intérieur de l'utérus et est reliée au fœtus par le cordon ombilical.
La formation du placenta est un processus progressif :
- 9ème jour de grossesse : Le trophoblaste, la couche externe de l'œuf, se divise en deux couches. Des vacuoles apparaissent dans l'une de ces couches.
- 12ème jour de grossesse : Les capillaires de la muqueuse utérine se rompent, remplissant les lacunes de sang maternel.
- 13ème jour de grossesse : Les lacunes fusionnent, formant l'ébauche du placenta.
- 9ème semaine de grossesse : La surface d'échanges augmente grâce au développement de villosités, des petits "arbres" ramifiés composés de veines et d'artères. Le placenta se forme.
- 21ème semaine de grossesse : Le placenta est définitivement constitué, comprenant des compartiments appelés cotylédons.
Au troisième mois de grossesse, le diamètre du placenta est d'environ 6 cm ; en fin de grossesse, il atteint 15 à 25 cm de diamètre, pour une épaisseur d'environ 3 cm. À terme, le poids du placenta représente environ 1/6 du poids du fœtus, soit 500 g.
Rôle du Cordon Ombilical
Le cordon ombilical est un élément essentiel reliant le fœtus au placenta. Il apparaît entre 4 et 8 semaines après la fécondation. Il se compose d’un tissu élastique, résistant et riche en eau, appelé gelée de Wharton, qui protège la veine ombilicale et les deux artères ombilicales. Le cordon ombilical permet d’apporter au fœtus l’oxygène, les nutriments et l’eau dont il a besoin via la veine ombilicale, et d’évacuer les déchets du fœtus (gaz carbonique, urée) par l’artère ombilicale. Le placenta va alors jouer le rôle de filtre qui récupère ces déchets et va ensuite les déverser dans la circulation maternelle.
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La Fonction Respiratoire du Placenta
Échanges Gazeux
Le placenta a une fonction respiratoire essentielle : il permet l'apport d'oxygène au fœtus et l'évacuation du dioxyde de carbone fœtal. Les échanges gazeux se font entre le sang maternel (riche en oxygène) et le sang artériel ombilical (pauvre en oxygène). À terme, le fœtus puise environ 20 à 30 ml d'oxygène par minute dans la circulation maternelle.
L’oxygène passe de la circulation maternelle vers la circulation fœtale par diffusion ou transfert passif (PO2 mat. Le gaz carbonique, dont la pression partielle est plus élevée dans le sang fœtal, suit le gradient inverse. Son passage est cependant 20 fois plus rapide.
Autres Fonctions du Placenta
Outre sa fonction respiratoire, le placenta assure d'autres rôles cruciaux :
- Fonction Nutritive et Excrétrice : Il permet l'apport de nutriments nécessaires à la croissance du fœtus (fer, calcium, glucose, acides gras…) ainsi que l'évacuation des déchets du métabolisme fœtal (urée, acide urique, créatinine…).
- Fonction Protectrice : Le développement du système immunitaire fœtal s'effectue via le placenta. Il protège également le fœtus contre certains médicaments, agents infectieux et substances toxiques, bien que cette protection soit incomplète.
- Fonction Endocrine : À partir du 4ème mois de grossesse, le placenta déverse dans la circulation maternelle la progestérone, essentielle au maintien de la grossesse. De plus, à partir de la 8ème semaine de grossesse, il est une source majeure d'œstrogènes maternels.
Modifications Physiologiques Maternelles Pendant la Grossesse
La grossesse entraîne des modifications métaboliques, cardiovasculaires, rénales et respiratoires chez la mère, toutes inter-connectées avec la fonction placentaire :
- Modifications Métaboliques : La sécrétion d'insuline est multipliée par deux, favorisant la constitution de réserves de graisses. La sensibilité à l'insuline diminue, entraînant une lipolyse et l'épargne du glucose pour le fœtus.
- Modifications Cardiovasculaires et Rénales : Diminution des résistances vasculaires totales et de la pression artérielle moyenne, augmentation du volume plasmatique, du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque, et remodelage de la circulation utérine. Le placenta sécrète des agents vasodilatateurs et vasoconstricteurs, avec une prédominance des agents vasodilatateurs dans la grossesse normale.
- Modifications Respiratoires : Augmentation du débit ventilatoire d'environ 40 %, obtenue par une augmentation du volume courant et une diminution du volume de réserve expiratoire et du volume résiduel. La fréquence respiratoire n'est pas ou peu modifiée.
Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) et Grossesse
Prévalence et Facteurs de Risque
Le sommeil est globalement perturbé chez la femme enceinte, de façon subjective et objective. La prévalence du SAHOS augmente au cours de la grossesse, de 3% en début de grossesse à 7% en fin de grossesse. Les facteurs de risque identifiés sont l’âge, l’IMC (de début ou de fin de grossesse) et la présence d’une HTA préalable.
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Rationnel Physiopathologique du SAHOS durant la Grossesse
Lors de la grossesse, la contractilité des muscles pharyngés est plus faible. L’augmentation du stade N2 au détriment du stade N3, stade de grande stabilité des voies aériennes supérieures (VAS), augmente le risque d’événements respiratoires. On constate également une hyperréactivité des centres respiratoires, avec une pente plus raide de réponse au CO2 et un loop gain plus élevé. Enfin, il existe une diminution du diamètre pharyngé au scanner.
Conséquences d’un SAHOS Gestationnel
Le SAHOS est responsable d’une augmentation du risque de pré-éclampsie, d’HTA gravidique et de diabète gestationnel. Il existe également un risque accru de prématurité, de faible poids de naissance et de césarienne. Certaines données suggèrent que le SAHOS pourrait être impliqué dans la transmission de l’obésité par épigénétique.
Impact du Traitement par PPC
L’impact du traitement par pression positive continue (PPC) sur l’évolution de la grossesse n’est pas encore bien démontré. Des études ont montré des résultats mitigés, avec des améliorations observées principalement chez les patientes observantes. Les recommandations nord-américaines préconisent de réaliser systématiquement un STOP-BANG de dépistage, puis de diagnostiquer par polygraphie ambulatoire. Le traitement par PPC (autopilotée) a pour objectif premier de soulager les symptômes.
Complications Placentaires
Anomalies de Positionnement
Certaines anomalies modifient la position du placenta dans l’utérus :
- Placenta Prævia : Le placenta est trop bas et obstrue le col de l'utérus.
- Placenta Accreta : Le placenta est trop inséré dans la paroi utérine et ne se détache pas après l'accouchement.
- Décollement Prématuré du Placenta : Le placenta se sépare prématurément de la paroi utérine.
Autres Anomalies
De nombreuses autres anomalies peuvent compliquer la grossesse et altérer la capacité du placenta à jouer correctement ses rôles. Elles peuvent provoquer des retards de croissance et des troubles dans le développement fœtal, ou encore mettre la mère en danger.
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Pré-éclampsie
Une des principales maladies de la grossesse, la pré-éclampsie, est causée par une dysfonction du placenta qui conduit à une augmentation brutale, sévère et dangereuse de la pression artérielle de la femme enceinte.
Souffrance Fœtale
La souffrance fœtale est un état qui se manifeste lorsque le fœtus est victime d'une insuffisance importante ou prolongée du fonctionnement du placenta, entraînant une réduction des échanges respiratoires et métaboliques.
- Souffrance Fœtale Chronique : S'observe le plus souvent au cours d'une toxémie gravidique lorsqu'il y a implantation basse du placenta et en cas de malformation utérine ou de misère physiologique maternelle. Elle entraîne une hypotrophie fœtale.
- Souffrance Fœtale Aigüe : S'observe chaque fois que les échanges respiratoires et métaboliques ont été entravés, voire abolis, p. ex. au moment de la naissance.
Le Cordon Ombilical Après la Naissance
À la naissance, le cordon ombilical n'a plus d'utilité et doit être coupé. La sage-femme procède alors au clampage du cordon (bloque la circulation à l’intérieur du cordon), à l’aide de deux pinces. Elle va couper le cordon entre ces deux pinces, ou laisser un membre de la famille réaliser le geste s’il le souhaite. Puis, elle va poser une nouvelle pince près du ventre du bébé, et recouper le reste du cordon jusqu’à 1 cm de cette pince. Une compresse stérile sera posée sur l’abdomen du bébé et maintenue grâce à une bande.
Après avoir été coupé, le cordon ombilical peut être jeté, ou récupéré par les parents. Il est également possible de réaliser un don de sang de cordon dans certains établissements.
Soins du Cordon Ombilical
Après la naissance, le reste de cordon ombilical attaché à l’abdomen du bébé va se dessécher, noircir, cicatriser et tomber dans les 5 à 20 jours, laissant ainsi la place au nombril. Durant toute cette période de cicatrisation, certains soins sont à mettre en place quotidiennement :
- Nettoyez la base du cordon à l’aide d’une compresse stérile imbibée de sérum physiologique, en faisant le tour complet du cordon.
- Séchez le cordon ombilical délicatement.
- Rabattez la partie supérieure de la couche pour éviter les frottements et le risque d’infection.
- Le cordon ombilical doit sécher à l’air libre, évitez de le recouvrir d’un pansement.
Complications Possibles Liées au Cordon Ombilical
Durant l’accouchement, le cordon ombilical peut être source de complications, en se plaçant autour du cou du bébé. Il est nécessaire également de surveiller sa bonne cicatrisation pour éviter les complications post-accouchements :
- Cordon ombilical infecté : Écoulement jaunâtre, mauvaise odeur, coloration rouge, gonflement.
- Cordon ombilical tombé mais pas cicatrisé : Continuez à garder la peau sèche et observez l’évolution.
- Cordon ombilical qui saigne : Faites pression sur la zone concernée, et regardez si le saignement s’arrête dans les 5 minutes.
- Cordon ombilical tombé de manière incomplète : Laissez le cordon se détacher naturellement au moment voulu.
- Cordon ombilical qui suinte : Peut être signe d’une infection, ainsi que d’un granulome ombilical.
Que se Passe-t-il Après l'Accouchement ?
Après l'accouchement, le placenta n'a plus de raison d'exister : il est donc naturellement expulsé environ 30 minutes après la naissance du bébé - on parle de "délivrance". Il est alors incinéré par l'équipe médicale.
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