Fibrome Utérin et Aménorrhée : Découvrez les Causes Cachées et les Traitements Efficaces

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes très fréquentes de l’appareil génital féminin. Bien que souvent asymptomatiques, ils peuvent être associés à divers symptômes, dont l'aménorrhée (absence de règles). Cet article explore les causes potentielles de l'aménorrhée liée aux fibromes utérins, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.

Généralités sur les Fibromes Utérins

Les fibromes utérins, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes qui se développent à partir des cellules musculaires lisses de l'utérus. Ils sont le plus souvent multiples et leur taille peut varier considérablement, allant de 1 à 20 cm, voire plus. Ces tumeurs sont extrêmement courantes, affectant 20 à 30 % des femmes de plus de 30 ans et 40 % des femmes à partir de 40 ans.

Bien que la cause exacte des fibromes utérins reste inconnue, des facteurs génétiques et environnementaux, notamment les perturbateurs endocriniens, sont souvent évoqués. La parité semble avoir un effet protecteur, les femmes nullipares étant plus susceptibles de développer des fibromes. Il est important de noter que la grande majorité des fibromes utérins sont bénins et ne présentent aucun risque de transformation maligne.

Fibromes Utérins et Aménorrhée : Lien et Causes Possibles

L'aménorrhée, ou absence de règles, n'est pas un symptôme typique des fibromes utérins. En effet, les fibromes sont plus souvent associés à des saignements abondants (ménorragies) ou prolongés (métrorragies). Cependant, dans certains cas, les fibromes peuvent indirectement entraîner une aménorrhée. Voici quelques mécanismes possibles :

Traitement hormonal : Certains traitements médicaux utilisés pour réduire la taille des fibromes, tels que les analogues de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone), induisent intentionnellement une aménorrhée. Ces médicaments diminuent la production d'œstrogènes, ce qui entraîne une diminution de la taille des fibromes et un arrêt temporaire des règles.
Complications post-opératoires : Dans de rares cas, une aménorrhée peut survenir après une intervention chirurgicale pour retirer les fibromes (myomectomie) ou après une hystérectomie (ablation de l'utérus). Cela peut être dû à des lésions de l'endomètre (la muqueuse utérine) ou à des complications affectant l'apport sanguin aux ovaires.
Anémie sévère : Les saignements abondants causés par les fibromes peuvent entraîner une anémie sévère. Dans les cas extrêmes, l'anémie peut perturber l'équilibre hormonal et entraîner une aménorrhée.
Localisation et taille du fibrome : Bien que moins fréquent, un fibrome de grande taille ou situé à un endroit spécifique (par exemple, près des trompes de Fallope ou de l'endomètre) pourrait potentiellement perturber la fonction ovarienne ou l'implantation de l'ovule fécondé, contribuant indirectement à des irrégularités menstruelles, voire à une aménorrhée.

Il est crucial de noter que l'aménorrhée peut avoir de nombreuses autres causes, notamment la grossesse, la ménopause, le stress, les troubles de l'alimentation, les problèmes hormonaux et certaines maladies. Il est donc essentiel de consulter un médecin pour déterminer la cause exacte de l'aménorrhée et recevoir un traitement approprié.

Diagnostic des Fibromes Utérins et de l'Aménorrhée

Le diagnostic des fibromes utérins repose généralement sur les éléments suivants :

Examen clinique : Le médecin peut palper une masse abdominale ou pelvienne lors de l'examen physique.
Échographie pelvienne : C'est le premier examen d'imagerie à effectuer. L'échographie, réalisée idéalement par un praticien expérimenté en imagerie pelvienne, permet de visualiser les fibromes, de déterminer leur taille, leur nombre et leur localisation. Les myomes apparaissent classiquement comme des masses bien limitées, hypoéchogènes et homogènes. Une échographie abdomino-pelvienne peut être réalisée avec une sonde passée sur la région de l’abdomen, soit avec une sonde introduite dans le vagin.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne : L'IRM est généralement un examen de deuxième intention, prescrit avant une chirurgie ou une radiologie interventionnelle. Elle permet de préciser la cartographie des fibromes, c'est-à-dire leur taille, leur nombre, leur localisation exacte et leur relation avec les organes voisins. Cette cartographie est établie selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO).
Hystéroscopie : Cet examen consiste à introduire une petite caméra dans l'utérus pour visualiser directement la cavité utérine et les fibromes sous-muqueux (situés dans la cavité utérine).

Pour déterminer la cause de l'aménorrhée, le médecin peut également prescrire des analyses de sang pour évaluer les niveaux d'hormones (FSH, LH, œstradiol, progestérone, prolactine, hormones thyroïdiennes) et exclure d'autres causes possibles, telles que la grossesse ou les troubles hormonaux.

Traitements des Fibromes Utérins et de l'Aménorrhée

La prise en charge des fibromes utérins dépend de plusieurs facteurs, notamment la présence et la gravité des symptômes, la taille et la localisation des fibromes, l'âge de la patiente et son désir de grossesse future. En l'absence de symptômes, aucune intervention n'est nécessaire.

Traitements Médicaux

Dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel : Ce DIU libère une hormone progestative qui réduit les saignements menstruels abondants (ménorragies) associés aux fibromes non sous-muqueux. Il ne réduit pas la taille des fibromes, mais améliore la qualité de vie des patientes. Les progestatifs ne doivent plus être utilisés pour réduire la taille des myomes (leur effet est plutôt de favoriser leur croissance), ils visent uniquement à minimiser les saignements.
Antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Ces médicaments peuvent soulager les douleurs pelviennes associées aux fibromes.
Analogues de la Gn-RH : Ces médicaments, administrés par injection, diminuent la production d'œstrogènes et induisent une aménorrhée temporaire. Ils réduisent la taille des fibromes, mais leur utilisation est limitée à trois à six mois en raison des effets secondaires (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, perte osseuse). Depuis le retrait des modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (ulipristal) et en attendant la mise sur le marché français des antagonistes de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone ou gonadolibérine), seuls les analogues de la Gn-RH font régresser la taille des myomes et induisent une aménorrhée, mais la durée du traitement est limitée à trois à six mois.

Traitements Chirurgicaux et Interventionnels

Résection hystéroscopique des myomes sous-muqueux : Cette intervention consiste à retirer les fibromes situés dans la cavité utérine à l'aide d'un hystéroscope (un instrument muni d'une caméra). Elle est efficace pour arrêter les ménorragies dans 70 % des cas, avec un faible taux de récidive. Les myomes volumineux (plus de 4 cm) peuvent être réséqués en deux temps.
Myomectomie : Cette intervention chirurgicale consiste à retirer les fibromes tout en conservant l'utérus. Elle peut être réalisée par laparotomie (incision abdominale), par laparoscopie (petites incisions avec assistance vidéo) ou par hystéroscopie (pour les fibromes sous-muqueux). La microchirurgie peut être effectuée à l’aide de différentes techniques par laparoscopie, coelioscopie ou hystéroscopie. L’intervention se fait à travers de très petites incisions à travers lesquelles sont introduits les outils du chirurgien et un système de guidage optique. La myomectomie est privilégiée chez les femmes qui souhaitent préserver leur fertilité. Il est préférable d’attendre la cicatrisation de l’utérus (environ 6-12 mois) après l’intervention avant d’entamer une grossesse.
Hystérectomie : Cette intervention consiste à retirer l'utérus. Elle est réservée aux femmes qui ne souhaitent plus avoir d'enfants et chez qui les autres traitements ont échoué. Selon l’Assurance maladie, les fibromes utérins sont la première cause d’ablation de l’utérus (hystérectomie) avant la ménopause. Aujourd’hui, cette intervention radicale ne concerne plus que 2 femmes sur 10.
Embolisation des artères utérines : Cette technique consiste à obstruer les vaisseaux sanguins qui alimentent les fibromes, ce qui entraîne leur nécrose et leur diminution de taille. L’embolisation est une intervention qui ne consiste pas à ôter le fibrome, mais à troubler sa vascularisation. Au cours de cette intervention, de petites particules de plastique sont insérées dans les vaisseaux sanguins principaux de la tumeur pour les boucher, bloquant ainsi la circulation sanguine. Elle est réalisée par un radiologue interventionnel sous contrôle radiologique. La littérature ne permet pas de recommander ou de proscrire l’embolisation artérielle du fibrome pour les patientes ayant un souhait de future grossesse.
Myolyse par thermocoagulation : Cette technique utilise différentes sources d'énergie (HIFU - ultrasons focalisés de haute intensité, radiofréquence, coagulation ou cryothérapie) pour détruire les fibromes.

Prise en charge de l'aménorrhée

Le traitement de l'aménorrhée associée aux fibromes utérins dépend de la cause sous-jacente. Si l'aménorrhée est due à un traitement hormonal, elle disparaîtra généralement à l'arrêt du traitement. Si elle est due à une anémie, un traitement martial (suppléments de fer) sera prescrit. Dans les cas plus complexes, une consultation avec un endocrinologue ou un spécialiste de la fertilité peut être nécessaire.

Fibromes et Fertilité

Les fibromes sont une cause rare d’infertilité, mais leur impact sur la fertilité est toujours débattu. La parité a un effet protecteur sur le développement des fibromes. Les patientes infertiles étant souvent nullipares, il est difficile de distinguer si les fibromes sont la cause ou une conséquence de l’infertilité. Il est néanmoins reconnu que certaines localisations peuvent avoir un lien avec l’infertilité. Les fibromes sous-muqueux sont associés à des taux plus faibles de grossesses, d’implantations et d’accouchements en cas de fécondation in vitro, par rapport aux femmes infertiles sans fibrome. La résection des fibromes sous-muqueux améliore les taux de grossesses et d’accouchements d’autant plus lorsque les fibromes sont le seul facteur de risque d’infertilité retrouvé. Concernant les fibromes interstitiels, l’impact négatif sur l’implantation, le taux de grossesses et de naissances vivantes est controversé, de même que leur prise en charge chirurgicale. Cependant, les fibromes intramuraux dont la taille est supérieure à 4 cm avec distorsion de la cavité utérine doivent être opérés. En effet, c’est souvent en consultant pour des causes d’infertilité que les femmes découvrent la présence de fibrome qui empêcherait l’œuf fécondé de s’implanter dans l’utérus. La présence de fibromes peut aussi compliquer le déroulement de la grossesse et constitue un facteur de risque au moment de l’accouchement. Le souhait - ou non - d’une grossesse future est particulièrement important dans le choix du parcours thérapeutique de la patiente. En effet, ce choix peut influencer le déroulement d’une grossesse et de l’accouchement.

Surveillance des Fibromes Asymptomatiques

Lorsqu’un myome asymptomatique est diagnostiqué, il est classique de le surveiller ; cependant, il n’y a pas de recommandations sur les modalités ou le rythme de surveillance. Le potentiel de croissance des myomes est variable d’une femme à l’autre, y compris au sein d’un même utérus. Des épisodes de nécrobiose aseptique de myome peuvent provoquer un syndrome douloureux pelvien aigu et inflammatoire. Les myomes surveillés chez les femmes en période d’activité génitale ne se transforment pas en sarcome.

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Fibrome Utérin et Aménorrhée : Causes et Traitements