Les fibromes utérins, des tumeurs bénignes fréquentes chez les femmes en âge de procréer, suscitent de nombreuses questions, notamment en ce qui concerne la fertilité, le déroulement de la grossesse et les modalités d'accouchement. Cet article vise à explorer les risques associés à la présence de fibromes lors d'un accouchement par voie basse, tout en tenant compte des différentes situations et des avancées médicales.
Fibromes Utérins : Généralités et Types
Les fibromes utérins, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs non cancéreuses qui se développent dans la paroi de l'utérus. La Haute Autorité de Santé (HAS) estime qu'ils touchent 20 à 30 % des femmes de plus de 30 ans, et leur fréquence augmente après 40 ans. Il existe différents types de fibromes, classés en fonction de leur localisation :
Fibromes sous-séreux : Ils se forment à l'extérieur de l'utérus et peuvent être rattachés par un pédicule (fibrome extra-utérin). Ils sont situés sur la partie la plus externe de la paroi utérine et déforment l’aspect de l’utérus. En général, les fibromes sous-séreux n’interfèrent pas avec l’implantation embryonnaire et n’entravent pas la progression de la grossesse.
Fibromes interstitiels : Ils se développent dans le myomètre (fibrome intra-utérin) et peuvent déformer l’aspect de l’utérus et sa cavité.
Fibromes sous-muqueux : Ils s'installent dans la cavité utérine et agrandissent la cavité utérine tout en la déformant. Ils peuvent affecter la fertilité de la femme. Les fibromes sous-muqueux et certains fibromes intramuraux volumineux peuvent légèrement augmenter le risque de fausse couche précoce en perturbant l'implantation.
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La localisation précise du fibrome dans la cavité utérine est déterminée par la classification FIGO, qui prend en compte le pourcentage du fibrome situé à l'intérieur de la cavité. Les fibromes de type FIGO 0, 1 et 2 (situés principalement dans la cavité utérine) sont plus susceptibles de causer des problèmes d'infertilité.
Impact des Fibromes sur la Fertilité et la Grossesse
La probabilité de tomber enceinte avec un fibrome dépend de sa localisation. Plus le fibrome est localisé dans la cavité utérine, plus cela peut nuire à une potentielle grossesse. Les fibromes situés en dehors de la cavité utérine, s'ils sont gros (plus de 5 cm), peuvent impacter la fertilité en limitant l'implantation de l'embryon ou en comprimant les trompes.
Les fibromes utérins peuvent entraîner différentes complications pendant la grossesse. Au premier trimestre, ils augmentent le risque de fausse couche. Par la suite, ils peuvent être le siège d'une nécrobiose aseptique (dégénérescence du fibrome par manque d'apport sanguin), entraînant des douleurs. Dans de rares cas, les fibromes pédiculés peuvent se tordre, causant également des douleurs intenses.
Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables. Bien heureusement, la plupart des femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucun problème de fertilité. Il n’y a donc pas lieu de proposer systématiquement un traitement des fibromes utérins avant tout projet de grossesse. En revanche, chez les patientes infertiles porteuses de fibromes utérins, un traitement adapté à chaque situation doit se discuter. Les techniques chirurgicales peu invasives sont à privilégier en première intention. Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins .les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche.: Les fibromes utérins sous muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés. Il ne faut pas pour autant dramatiser car le plus souvent il s’agit de complications mineures qui n’empêchent pas de mener une grossesse à son terme avec un nouveau né en bonne santé.
Accouchement par Voie Basse et Fibromes : Possibilités et Contre-indications
La présence de fibromes utérins ne constitue pas une indication systématique à la césarienne. Cependant, un fibrome praevia (situé très bas dans l'utérus) peut empêcher l'accouchement par voie basse et représente une indication à la césarienne.
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Un fibrome volumineux bien situé n'empêche pas nécessairement l'accouchement par voie basse. Cependant, il peut poser problème s'il est mal placé et que la tête du bébé ne peut pas appuyer sur le col. Après la naissance, le fibrome peut empêcher la rétraction de l'utérus, ce qui augmente le risque d'hémorragie post-partum.
Avoir un utérus porteur de fibromes utérins n’implique pas systématiquement un accouchement par césarienne. Le risque de césarienne est plus important mais chaque situation doit être discutée avec l’obstétricien en charge de la grossesse.
Suivi de Grossesse et Fibromes
Un fibrome n'implique pas de suivi de grossesse particulier, sauf s'il devient praevia. Dans ce cas, l'accouchement par voie basse sera impossible, à moins qu'il ne remonte durant la grossesse. Au deuxième trimestre, le segment inférieur de l'utérus se développe, ce qui peut parfois faire remonter le fibrome en fin de grossesse.
Il est important de maintenir un suivi gynécologique régulier après l'accouchement pour s'assurer de l'évolution favorable des fibromes et détecter d'éventuelles complications tardives.
Traitement des Fibromes et Grossesse
Si un fibrome sous-muqueux ou intra-cavitaire occasionne des saignements chez une patiente ayant un désir de grossesse, il doit être retiré pour améliorer la fertilité. Le traitement s'effectue par voie hystéroscopique, permettant de visualiser la cavité utérine et de retirer le fibrome sans laisser de cicatrices sur l'utérus. Dans les autres cas, si le fibrome n'occasionne pas de désagréments particuliers et qu'il ne représente pas un frein pour tomber enceinte, il n'est pas indispensable de l'enlever.
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Durant la grossesse, les traitements contre le fibrome utérin sont limités car ils représentent un risque pour le fœtus. Ainsi, chaque décision est discutée au cas par cas. Le médecin prescrit généralement du repos et une bonne hydratation à la femme enceinte. Au besoin, il pourra y ajouter un traitement contre la douleur. Les techniques chirurgicales peu invasives sont privilégiées en première intention.
Accouchement après Myomectomie
Une étude de cohorte rétrospective a comparé les issues obstétricales de femmes ayant accouché après une myomectomie (ablation chirurgicale d'un fibrome) à celles ayant accouché après une césarienne. Les résultats suggèrent que l'accouchement par voie basse après myomectomie est possible, avec un taux de réussite similaire à celui d'un utérus cicatriciel post-césarienne. Aucune rupture utérine n'est survenue après myomectomie, contre trois ruptures sous-péritonéales après césarienne.
Il est important de noter que le choix de la voie d'accouchement après une myomectomie dépend de la technique chirurgicale utilisée, du nombre et du volume des fibromes retirés, ainsi que de la qualité des cicatrices laissées sur l'utérus.
Questions Fréquentes
Les fibromes peuvent-ils nuire au développement du bébé ? Dans la grande majorité des cas, les fibromes n'affectent pas directement le développement fœtal.
Puis-je ressentir les fibromes bouger pendant ma grossesse ? Les fibromes sont des masses solides qui ne bougent pas. Les sensations de mouvement perçues correspondent aux mouvements de votre bébé.
L'allaitement influence-t-il la régression des fibromes ? Oui, l'allaitement maternel favorise la régression des fibromes grâce aux faibles taux d'œstrogènes qu'il maintient.
Faut-il traiter les fibromes avant une future grossesse ? Cette décision dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes. Les fibromes sous-muqueux nécessitent généralement un traitement avant la conception, tandis que les autres types peuvent être surveillés.
Les fibromes augmentent-ils le risque de fausse couche ? Les fibromes sous-muqueux et certains fibromes intramuraux volumineux peuvent légèrement augmenter le risque de fausse couche précoce en perturbant l'implantation.
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