La fragilité du col utérin, une condition caractérisée par une sensibilité accrue et une vulnérabilité aux saignements, peut susciter des inquiétudes chez les femmes, en particulier pendant la grossesse. Cet article explore les causes, les conséquences potentielles et les options de prise en charge associées à un col fragile, en mettant en lumière les aspects cruciaux à considérer pour une grossesse sereine.
Qu'est-ce qu'un Col Fragile ?
Un col fragile se manifeste souvent par des saignements légers, appelés spottings, d'origine cervicale. Ces saignements sont souvent perçus comme des "pertes" en raison de leur couleur brunâtre. L'examen au spéculum révèle un col qui saigne facilement au contact, avec des vaisseaux apparents et une possible atrophie vaginale. Il est important de distinguer cette fragilité d'autres affections cervicales, telles que l'ectropion cervical.
L’ectropion cervical est défini par une ectopie glandulaire au delà de 5 mm de l’orifice cervical. Devant un col rouge exposé avec un speculum, il est important de voir les papilles recouvertes de l’épithélium glandulaire ce qui permet d’affirmer qu’il s’agit bel et bien d’un ectropion et il n’est pas choquant d’utiliser un colposcope s’il est à notre disposition.
Causes d'un Col Fragile
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la fragilité du col utérin :
- Atrophie vaginale : Une diminution des œstrogènes, souvent observée pendant la ménopause ou après l'accouchement, peut entraîner une atrophie vaginale et une fragilité du col.
- Traumatismes cervicaux : Des rapports sexuels, des examens gynécologiques, des accouchements ou des infections peuvent causer des traumatismes au col, le rendant plus susceptible aux saignements.
- Interventions chirurgicales : Certaines interventions, telles que la conisation, le laser "appuyé" ou l'électro-cautérisation, peuvent laisser des cicatrices et fragiliser le col. Elles sont observées après conisation, laser « appuyé » et surtout électro-cautérisation.
- Exposition au diéthylstilbestrol (DES) : Les femmes exposées in utero au DES peuvent présenter des anomalies du col utérin, notamment l'adénose, qui peuvent augmenter sa fragilité.
- Facteurs hormonaux : Un déséquilibre hormonal, notamment une hyper-œstrogénie, peut également contribuer à la fragilité du col.
- Infections : Certaines infections, comme l'herpès génital, peuvent provoquer des ulcérations et une fragilité du col. L’important est d’écarter une ulcération herpétique (cf infra), et surtout une pathologie maligne invasive avec une ulcération irrégulière sur un col déformé tuméfié.
Col Fragile et Grossesse
La fragilité du col utérin peut susciter des inquiétudes pendant la grossesse, car elle peut être associée à des saignements vaginaux. Bien que les saignements vaginaux soient courants en début de grossesse (une grossesse sur quatre), ils peuvent être source d'anxiété et nécessitent une évaluation médicale.
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Conséquences Potentielles
- Saignements vaginaux : C'est le symptôme le plus fréquent d'un col fragile pendant la grossesse. Les saignements peuvent varier en intensité et en durée.
- Menace d'accouchement prématuré : Dans certains cas, la fragilité du col peut contribuer à une menace d'accouchement prématuré, une situation où l'accouchement risque de se produire avant terme.
- Béance du col : Bien que rare, la fragilité du col peut entraîner une béance du col, une ouverture prématurée du col de l'utérus qui peut augmenter le risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré.
Prise en Charge Pendant la Grossesse
La prise en charge d'un col fragile pendant la grossesse dépend de la cause sous-jacente et de la gravité des symptômes. Les options de traitement peuvent inclure :
- Œstrogénothérapie locale : Si la fragilité est liée à une atrophie vaginale, une œstrogénothérapie locale peut être prescrite pour améliorer la trophicité du col. Le traitement est naturellement celui de l’atrophie avec association d’une estrogéno-thérapie locale (et systémique selon les manifestations associées) et d’un traitement trophique du chorion à base d’acide hyaluronique (acide hyaluronique 10 jours et estrogénothérapie locale 20 jours par mois).
- Progestérone : Dans certains cas, la progestérone peut être utilisée pour aider à maintenir le col fermé et réduire le risque d'accouchement prématuré.
- Cerclage : Si la femme enceinte a des antécédents de béance du col, un cerclage peut être réalisé pour renforcer le col et prévenir sa dilatation prématurée.
- Repos et alitement : Dans certains cas, un repos prolongé ou un alitement peut être recommandé pour réduire la pression sur le col et prévenir les contractions prématurées.
- Surveillance étroite : Une surveillance médicale régulière est essentielle pour surveiller l'évolution de la grossesse et détecter tout signe de complication.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la fragilité du col, certaines mesures peuvent aider à réduire le risque :
- Éviter les traumatismes cervicaux : Évitez les rapports sexuelsExcessifs ou les examens gynécologiques inutiles qui pourraient traumatiser le col.
- Traiter les infections : Traitez rapidement toute infection vaginale ou cervicale pour prévenir les complications.
- Surveillance régulière : Consultez régulièrement votre médecin ou votre sage-femme pour un suivi gynécologique approprié.
Autres Affections Cervicales à Considérer
Il est important de distinguer la fragilité du col d'autres affections cervicales qui peuvent provoquer des saignements ou des anomalies à l'examen :
- Polypes cervicaux : Les polypes cervicaux sont des excroissances bénignes qui peuvent provoquer des saignements, en particulier après les rapports sexuels.
- Endométriose cervicale : L'endométriose cervicale est une affection rare dans laquelle le tissu endométrial se développe sur le col utérin.
- Lésions précancéreuses ou cancéreuses : Dans de rares cas, des saignements ou des anomalies du col peuvent être le signe de lésions précancéreuses ou cancéreuses. Il est essentiel d'écarter une pathologie maligne invasive avec une ulcération irrégulière sur un col déformé tuméfié.
Menace d'Accouchement Prématuré
La menace d'accouchement prématuré est une situation qui fait craindre un accouchement avant terme. Les nouveau-nés prématurés doivent bénéficier d'une surveillance médicale accrue du fait de leur plus grande fragilité à la naissance et des conséquences possibles à long terme.
Symptômes
Devant les symptômes suivants, il est nécessaire de contacter rapidement votre médecin ou votre sage-femme :
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- Des maux de ventre ou dans les reins : vous pouvez ressentir comme un poids, une pression dans le bas du ventre et/ou dans les reins. Une douleur sourde plus ou moins continue, qui peut aussi vous envahir par vague, et remonter vers le haut du corps.
- Des contractions utérines régulières et douloureuses.
- Une perte de liquide amniotique.
Diagnostic
L'échographie, réalisée par voie vaginale, permet d'observer et de mesurer la longueur du col de l'utérus et de s'assurer de l'absence de protrusion de la poche des eaux à l'orifice interne. La valeur seuil n'est pas clairement définie, en général celle qui est retenue est 25 mm.
Prise en Charge
La prise en charge de la menace d'accouchement prématuré peut inclure :
- Un alitement plus ou moins strict à domicile.
- Des médicaments pour arrêter les contractions utérines.
- Des corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Un transfert vers une unité de soins qui possède un service de néonatologie (Maternité niveau II ou III en fonction de votre terme).
Placenta Bas Inséré et Placenta Praevia
Normalement, le placenta se fixe au fond de la cavité utérine. Un placenta bas-inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus.
Facteurs de Risque
On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gemellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta.
Conséquences
Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse.
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Prise en Charge
- En cas de saignement, se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
- Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
Rupture Prématurée des Membranes
La gravité de la rupture prématurée des membranes est fonction de l'âge gestationnel. La rupture prématurée des membranes (rupture avant le début du travail) concerne 5 à 10% des grossesses. Ses facteurs de risque sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intactes.
Anamnios
L'anamnios : la rupture des membranes provoque la perte de liquide amniotique et donc un oligoamnios (manque de liquide). L'absence totale de liquide amniotique est appelée anamnios. Le liquide amniotique participe au développement du fœtus.
Prise en Charge
Avant terme (≤ 36 semaines d'aménorrhée) : en l'absence d'infection, un traitement associant antibiotiques, corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé et médicament destiné à stopper les contractions utérines est administré.
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