Introduction
La question de la fermeture des petites maternités en France est un sujet complexe qui suscite de vives inquiétudes. Elle intervient dans un contexte de baisse de la natalité et soulève des questions cruciales concernant l'accès aux soins, la sécurité des mères et des nouveau-nés, et l'égalité républicaine. La France a vu les trois quarts de ses maternités disparaître en l'espace de cinquante ans.
Contexte et Réglementation
Conformément à l’article R. 712-88 du code de la santé publique, adopté en 1998, les maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent poursuivre leur activité, hors dérogation spéciale, pour des raisons de sécurité. Ce décret de 1998 hiérarchise les maternités. Celles de type 1, avec seulement un service obstétrique pour les accouchements où, en théorie, il ne devrait pas y avoir de difficultés. Et puis les maternités de type 2 et 3 qui disposent obligatoirement de soins intensifs ou de service de réanimation pour les bébés.
Depuis 1998, si une maternité ne procède pas à au moins 300 accouchements dans l'année, elle risque la fermeture : "dans les années 1970, on s'est aperçu que les maternités dans lesquelles on pratiquait peu d'accouchement étaient moins sûres pour la mère et pour l'enfant. Dès 1972, on a alors fermé les toutes petites maternités, c'est-à-dire celles qui font moins de 15 naissances par an. Au fur et à mesure de la mise en place de ces fermetures, on a observé que le seuil de 300 naissances était un seuil à partir duquel les risques étaient moindres".
La logique de cette réglementation est curieuse puisqu'elle consiste à considérer que plus l'activité d'une maternité est élevée, plus elle est apte à soigner des cas difficiles, multiples ou imprévus. Depuis 2024, la Cour des comptes préconise de suivre l'activité des maternités réalisant moins de 1 000 naissances par an afin de déterminer leur degré de sécurisation et de décider de l'opportunité de poursuivre ou non leur activité.
Causes des Fermetures
Plusieurs facteurs contribuent à la fermeture des petites maternités :
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- Non-respect du seuil minimal d'activité : Les maternités réalisant moins de 300 accouchements par an sont considérées comme moins sûres et risquent la fermeture.
- Manque de personnel soignant : Chaque fois qu'une maternité ferme, c'est en raison non d'une volonté politique, mais d'un manque de soignants. Il faut donc semer pour récolter, c'est-à-dire former davantage de soignants, ce qui prend du temps. Il convient notamment de former davantage de médecins, afin d'obtenir un nombre suffisant de pédiatres, de gynécologues et de gynécologues-obstétriciens, mais aussi davantage de sages-femmes et d'infirmières.
- Difficultés financières : La situation financière dégradée des établissements peut entraîner la fermeture des maternités.
- Non-respect des exigences réglementaires : L'Agence régionale de santé (ARS) peut suspendre l'activité d'un établissement en cas de dysfonctionnements dans l'organisation des soins et de non-respect des exigences réglementaires.
Conséquences des Fermetures
La fermeture des petites maternités entraîne de nombreuses conséquences négatives :
- Accès aux soins réduit : Fermer les petites maternités reviendrait à priver les zones rurales d'un accès à la santé et à abandonner des milliers de Français. L'éloignement géographique croissant des structures de soins est un problème majeur.
- Augmentation des temps de trajet : La disparition de la maternité allongerait considérablement les temps de trajet. De plus en plus de femmes ces dernières années vivent loin du lieu où elles vont accoucher. Environ 900 000 femmes en âge de procréer sont à plus de 30 minutes d'une maternité. C'est même 45 minutes dans certains départements, comme la Haute-Corse, le Lot ou Mayotte.
- Risques accrus pour les femmes enceintes et les nouveau-nés : Chaque kilomètre supplémentaire à parcourir constitue un risque pour les femmes enceintes. Une étude réalisée en Bourgogne analysait « l’impact du temps de trajet du domicile à la maternité la plus proche sur les indicateurs de périnatalité ». Ses conclusions : « Pour des temps supérieurs à 45 minutes, les taux bruts de mortinatalité passent de 0,46% à 0,86% et ceux de la mortalité périnatale de 0,64% à 1,07% (…). Nos résultats montrent qu’en Bourgogne, la durée du trajet à la maternité la plus proche a un impact sur la santé périnatale.
- Surcharge des grandes structures : Le report des naissances sur les grandes structures risque de faire peser une pression supplémentaire sur le personnel et sur les sages-femmes qui y travaillent, dégradant ainsi leurs conditions d'exercice et restreignant le temps accordé à chaque patiente. Dans les CHU, les équipes médicales sont sous pression, les séjours post-accouchement raccourcis et la prise en charge individualisée devient de plus en plus difficile.
- Sentiment d'abandon : Fermer les petites maternités reviendrait à priver les zones rurales d'un accès à la santé et à abandonner des milliers de Français.
Impact sur la Mortalité Infantile et Maternelle
La Cour des comptes a publié, le 6 mai 2024, un rapport relatif à la politique de périnatalité qui souligne les résultats médiocres de la France en la matière, en comparaison de ses voisins européens. Le taux de mortinatalité - qui désigne les enfants nés sans vie après six mois de grossesse - s'élevait à 3,8 % entre 2015 et 2020, soit le taux le plus haut d'Europe. S'agissant de la mortalité maternelle, qui est plus rare, on estime que plus de 60 % des décès pourraient être évités, chaque année, si les soins étaient toujours optimaux et fonctionnels.
Longtemps citée en exemple pour la qualité de son système de santé, la France connaît aujourd’hui une détérioration inquiétante de ses indicateurs en matière de périnatalité. La mortalité infantile, qui avait chuté durant des décennies, repart à la hausse depuis une dizaine d'années. En 2000, la France figurait encore parmi les trois pays européens affichant le plus faible taux de mortalité infantile. Plus de vingt ans plus tard, elle se situe au 23ᵉ rang, entre la Pologne et la Bulgarie. Aujourd’hui, 4,1 bébés sur 1 000 naissances ne survivent pas à leur première année de vie.
Cependant, la polémique enfle : les fermetures de « petites maternités » seraient la cause de la hausse de la mortalité infantile. Les travaux nationaux publiés en 2025 ne confirment pas cette causalité. Ils convergent vers un autre diagnostic : l’excès de mortalité néonatale se concentre dans les communes urbaines les plus défavorisées, tandis que l’accessibilité routière à une maternité concerne, au niveau national, une faible minorité de femmes. Comparer les pays rappelle que les meilleurs résultats périnataux s’obtiennent dans des filières structurées : transferts in utero, accès à des niveaux de soins adaptés, équipes stables et volumes suffisants.
Alternatives et Solutions
Face à cette situation, plusieurs pistes peuvent être envisagées :
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- Maintien des petites maternités : Ne vaudrait-il pas mieux leur donner les moyens de poursuivre leur activité en toute sécurité grâce à davantage de personnel, à des formations spécifiques et à une meilleure répartition des patientes ?
- Soutien financier aux maternités de proximité : Il faut réinvestir dans les maternités de proximité et donner aux soignants les moyens d’exercer leur métier dans de bonnes conditions.
- Développement de maisons de naissance et de maisons d'attente : Il y a des modèles qui existent dans d'autres pays, comme la mise en place de maisons de naissance, qu'on commence à mettre en place, ou de maisons d'attente, aussi appelées hôpitels, qui sont expérimentées en Bourgogne.
- Amélioration de la coordination entre les maternités : Depuis janvier 2014, l’hôpital de Die fait partie d’une Communauté hospitalière de territoire (CHT), visant à mutualiser les moyens, logistiques comme humains, entre neuf établissements publics.
- Mise en place d'un registre national des naissances : Contrairement à d’autres pays européens, la France ne dispose pas d’un registre détaillant les causes précises des décès infantiles. Plusieurs parlementaires réclament la mise en place d’un tel registre, estimé à un coût dérisoire de 3 millions d’euros.
- Former plus de soignants : La loi de finances pour 2025 consacre 215 millions d'euros supplémentaires pour former, en lien avec les régions, des professionnels de santé paramédicaux.
L'Exemple de la Maternité de Sarreguemines
Dans ma circonscription, en Moselle, la maternité de Sarreguemines, classée en niveau 1, a vu son activité chuter de 990 naissances en 2012 à 381 naissances en 2024. Si elle venait à fermer, il faudrait aux habitants de Walschbronn plus d'une heure de route pour se rendre dans la maternité la plus proche, et bien davantage en cas d'intempéries. La menace de fermeture qui plane sur cette maternité inquiète les habitants de ma circonscription. À juste titre, puisque l'accès rapide à une maternité est un gage de sécurité : chaque kilomètre supplémentaire à parcourir constitue un risque pour les femmes enceintes. De plus, la baisse des naissances à la maternité de Sarreguemines n'est pas uniquement due à l'évolution démographique du territoire. En effet, l'instabilité chronique des équipes médicales, notamment des gynécologues, fragilise l'offre de soins et pousse des patientes à se rendre dans une autre maternité.
En ce qui concerne la maternité de Sarreguemines, je tiens à vous rassurer : il n'est pas prévu de modifier le seuil de 300 naissances garantissant le maintien de son activité.
Controverse et Positions Divergentes
Le Collège national des gynécologues obstétriciens de France (CNGOF) s’oppose catégoriquement à une récente loi adoptée par l’Assemblée nationale, qui instaure un moratoire de 3 ans sur la fermeture des petites maternités. Les parlementaires à l’origine de ce texte législatif estiment en effet que la hausse récente de la mortalité infantile en France est la conséquence de la fermeture des petites maternités.
« Les chiffres français de mortalité maternelle et néonatale sont mauvais. Mais l’éloignement des maternités n’est pas en cause ! Au contraire, tous les chiffres disponibles montrent que la sécurité est la plus élevée dans les pays qui ont su renoncer aux petites maternités », argumente le CNGOF. « Pour assurer la sécurité, les soins doivent obligatoirement reposer sur des équipes stables et soudées. Aujourd’hui, en France, la majorité des équipes sont très fragilisées : on ne compte plus les maternités sans pédiatre ou celles contraintes de faire appel à des médecins intérimaires anesthésistes ou obstétriciens qui ne peuvent pas constituer une équipe véritablement efficace et sûre sur la durée. Il est alors d’autant plus difficile de prendre correctement en charge des grossesses plus à risque avec l’augmentation de l’âge des mères, des taux de diabète, d’hypertension artérielle et des fragilités socioéconomiques », poursuit le CNGOF.
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