L'heure des repas est un moment crucial dans le développement de l'enfant. Cependant, pour de nombreux parents, cette étape peut devenir une source de stress et d'inquiétude, surtout en présence de troubles alimentaires pédiatriques (TAP) ou de troubles de l'oralité alimentaire (TOA). L'ergothérapie, en tant que discipline centrée sur l'activité, joue un rôle essentiel dans l'accompagnement de ces difficultés, en tenant compte de l'enfant, de son environnement et de ses activités quotidiennes. Cet article explore en profondeur l'importance de l'ergothérapie dans l'installation du repas pédiatrique, en abordant les aspects liés à la posture, au matériel, aux troubles alimentaires et à l'implication des parents.
Introduction
Dans le tourbillon des injonctions auxquelles sont confrontés les jeunes parents, il est facile de se sentir dépassé. L'alimentation de bébé est un domaine où les questions abondent : à partir de quel âge peut-on installer bébé dans une chaise haute ? Comment assurer sa sécurité et son confort pendant le repas ? Comment gérer les difficultés alimentaires ? L'ergothérapie offre des réponses et un accompagnement personnalisé pour aider les parents à aborder cette étape sereinement.
Prérequis: Âge et Tonicité pour la Chaise Haute
Avant de placer bébé dans une chaise haute, il est essentiel de distinguer la diversification alimentaire classique de la diversification menée par l'enfant (DME). Les âges recommandés pour débuter la diversification varient selon la modalité choisie.
Diversification Classique vs. DME
Lorsqu'on commence une diversification classique (à partir de 4 mois révolus), bébé n'est pas encore assez tonique. Il est donc crucial de prendre en compte la tonicité de l'enfant plutôt que son âge. Certains parents peuvent être tentés de caler le bébé avec des coussins, mais il est primordial de s'assurer de sa capacité à se tenir assis tout seul.
Importance de la Tonicité
La tonicité est un critère capital : c'est uniquement lorsque bébé est capable de se tenir droit que sa trachée peut s'aligner correctement, diminuant considérablement les risques d'étouffement. Pour évaluer si votre bébé est prêt, posez-le assis et vérifiez qu'il ne bascule ni vers l'avant ni sur le côté. S'il fait « oui » ou « non » de la tête, cela indique que ses muscles dorsaux et ses cervicales sont suffisamment développés. Pour des questions de sécurité, donnez à manger à votre bébé lorsqu'il est bien éveillé.
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Motricité Buccale et Diversification
La motricité buccale ne doit pas être un critère pour placer bébé dans une chaise haute : il s'agit surtout d'un entraînement. Faut-il alors attendre que bébé soit assez tonique pour commencer la diversification en toute sécurité ? Il est recommandé de débuter la diversification classique entre 4 mois révolus et 7 mois.
Alternatives à la Chaise Haute
Si bébé n'est pas encore capable de se tenir dans une chaise haute en toute sécurité, vous pouvez commencer à lui proposer de la purée en utilisant du matériel qui permet de le placer en position semi-verticale. Il existe des transats qui peuvent être suffisamment relevés pour un bon alignement de la trachée. Le bébé ne doit surtout pas être avachi, en position de « C ».
Ergonomie et Posture Idéale pour le Repas
Une bonne ergonomie et une posture adéquate sont essentielles pour faciliter le repas de bébé et prévenir les risques d'étouffement.
Le Repose-Pieds: Un Élément Indispensable
Myriam Alexis insiste sur un point essentiel : une bonne ergonomie et une bonne posture impliquent que les pieds de bébé touchent un repose-pieds. C'est absolument indispensable pour une bonne proprioception, notamment en cas de fausse route qui nécessiterait de dégager les voies aériennes. Votre enfant n'a pas encore le réflexe de s'agripper à la table comme les adultes ; il va surtout se pencher en avant en s'aidant de ses pieds. Globalement, la position idéale dessine deux angles de 90° : l'un au niveau des hanches, l'autre aux genoux.
L'Importance des Sangles et de la Tablette
Il est également important de n'attacher bébé avec des sangles qu'au niveau du bassin, et surtout pas aux épaules. En plus d'empêcher le réflexe de se pencher pour expulser, le harnais aux épaules fait perdre un temps précieux s'il est nécessaire de pratiquer les gestes d'urgence. La tablette de la chaise doit se trouver à hauteur du nombril de bébé. Cela lui permet de visualiser le contenu de l'assiette et de se pencher librement en avant pour tousser. Il peut aussi facilement accéder à la nourriture avec ses mains pour explorer.
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Choix de la Chaise: L'Exemple de la Chaise ENOCK
Compte-tenu de ces critères, la chaise ENOCK de chez Kinderkraft est un très bon choix : réglable à plusieurs niveaux, elle suit facilement l'enfant de 6 mois à 10 ans en permettant de choisir la position idéale du repose-pieds et de la tablette.
Positionnement de l'Adulte et Technique d'Alimentation
Pour pouvoir proposer la nourriture à l'enfant de la meilleure manière, l'adulte devrait se positionner à côté de lui. La cuillère ne doit pas arriver en frontal mais sur le côté. Elle entre et sort de la bouche de manière horizontale, sans racler la lèvre supérieure. Ce qui importe lors de la diversification est la découverte, et non la nutrition (tout du moins, au début) : bébé reçoit toujours du lait pour garantir des apports suffisants.
Soutien Postural pour les Plus Petits
Il est important de proposer au bébé un appui au niveau de la tête avec une légère flexion de la nuque et un appui au niveau de son dos. Veillez à ce que la maman ou le papa soit bien installé (soutien au niveau des bras et du dos) pour tenir la même position sans fatiguer pendant toute la tétée ou lors du biberon. Lorsque l'enfant est plus grand, vous pouvez lui proposer des purées bien installé dans son transat en face à face. Il faut toujours veiller à un bon appui au niveau de son dos et de ses pieds.
La Cuillère Idéale
La cuillère parfaite pour votre bébé est très petite, étroite et plate : souvenez-vous que proportionnellement, pour votre enfant, une cuillère à café est l'équivalent d'une louche ! La taille doit être adaptée à celle de son poing. Certaines marques proposent même des cuillères avec des picots pour stimuler les gencives. Le choix de la cuillère peut avoir un rôle clé. En effet, il ne faut pas qu’elle soit trop large pour la bouche du bébé. Sans quoi elle l’empêcherait d’apprendre à bien positionner sa langue et à déglutir. Si la cuillère reste devant ou à l’entrée de la bouche, on va rester dans un patron assez immature de succion et on ne va pas donner le « bon » patron à l’enfant. Marie vous conseille donc de choisir des cuillères fines comme la cuillère e-z qui a été spécialement étudiée pour les enfants ayant une hypersensibilité orale. La cuillère est un nouvel outil, inconnu du jeune enfant qui commence la diversification.
Troubles Alimentaires Pédiatriques (TAP) et Ergothérapie
L'ergothérapie joue un rôle crucial dans l'évaluation et la prise en charge des troubles alimentaires pédiatriques.
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Signes d'Alerte et Diagnostic
On parle de Trouble Alimentaire Pédiatrique (TAP) ou de Trouble de l’Oralité Alimentaire (TOA) lorsqu’il y a une perturbation de l’alimentation du bébé ou du jeune enfant par rapport à son âge réel, et que ces difficultés perdurent plus de 2 semaines. Plusieurs situations peuvent alerter sur la présence d’un trouble alimentaire, qu’on appelle des « signes d’appel ». Si vous rencontrez des difficultés d’alimentation avec votre enfant, ne restez pas seul(e) et demandez l’avis de votre médecin / pédiatre.
Selon la psychologue, Cindy Mottrie, nous pouvons poser le diagnostic de trouble de l’oralité alimentaire dans le contexte suivant : « Lorsqu’un enfant ne peut pas consommer une alimentation équilibrée appropriée pour son âge (solides et liquides) pour permettre une croissance et un développement harmonieux. » (1) Selon la CIM 11, le Trouble Alimentaire Pédiatrique (TAP) est une : « Perturbation de l’apport oral en nutriment, inappropriée pour l’âge, d’une durée d’au moins deux semaines et associée à un ou plusieurs des éléments suivants : dysfonctionnement médical, nutritionnel, des compétences oro-sensori-motrices et retentissement psycho-social »(2). Les spécialistes parlent d’une prise alimentaire inappropriée lorsque les aliments et/ou liquides ingérés ne correspondent pas aux besoins nutritionnels et d’hydratation nécessaires pour assurer une croissance et un développement harmonieux : c’est-à-dire selon les normes établit par le corps médical. (3)
Le TAP touche environ 25 % de la population générale (enfants, adultes et personnes âgées compris). Nous pouvons considérer que 25 à 40 % des consultations pédiatriques, d’enfants entre 1 an et 3 ans, ont pour motifs des problématiques d’alimentation. (5) Les troubles alimentaires pédiatriques concernent entre 13 % et 50 % de la population pédiatrique ordinaire (1) et environ 80 % des enfants ayant un trouble du neurodéveloppement.
Etiologies des TAP
Les professionnels de l’enfance, tel que le pédiatre Praveen Goday, s’accordent sur quatre grandes familles d’étiologie du TAP (1,3) : un dysfonctionnement sensoriel, un dysfonctionnement moteur, une origine cognitive et/ou traumatique (naissance prématurée, nutrition artificielle) ou encore une altération organique (résultat d’une malformation).
Signes Observables des TAP
Les signes observables en présences d’un TAP peuvent être divisés en trois groupes. Les signes comportementaux (réaction d’évitement de la nourriture, cambrures, raidissement, pleurs, refus), les signes fonctionnels ou oromoteurs (développement des capacités motrices orales retardé, des toux/nausées, une incapacité à synchroniser la respiration et la prise alimentaire ce qui peut provoquer des fausses routes ou des étouffements lors du repas) et enfin les signes sensoriels (sélectivité de la nourriture en fonction des textures, des couleurs, de la température ou de l’environnement). Les signes observables du TAP sont très variées, ce qui rend parfois son accompagnement complexe. (8)
Rôle de l'Ergothérapeute
L’ergothérapeute, par son décret de compétences, est l’un des professionnels spécialisés dans l’accompagnement des difficultés au repas lorsqu’il est formé sur ce sujet. L’ergothérapeute intervient, car l’activité de soin personnel liée au repas est perturbée. L’ergothérapeute grâce à sa vision holistique connaît les liens qui unissent l’enfant, son environnement et ses activités. (13)
Interventions en Ergothérapie
L’ergothérapie peut aider en offrant :
- Évaluation complète : Evaluation approfondie pour comprendre les problèmes alimentaires spécifiques de l’enfant.
- Thérapie sensorielle : Les enfants en bas âge peuvent avoir des sensibilités sensorielles qui influencent leur alimentation.
- Soutien émotionnel : L’ergothérapie peut également fournir un soutien émotionnel aux parents, car les troubles de l’alimentation chez les tout-petits peuvent être source de stress.
- Intégration sensorielle: Elle est couplée à d’autres pratiques afin de viser la prise en soin holistique de l’enfant.
- Impact sur les habiletés: On remarque aussi que la prise en soin en ergothérapie permet aux parents de noter un impact partiel dans les habiletés permettant une performance lors du repas.
Importance d'une Prise en Charge Précoce
Bien au contraire, une prise en charge précoce (entre 0 et 2 ans) va permettre de travailler sur les difficultés du jeune enfant et ainsi, avoir une plus grande chance de faire disparaître complètement ce trouble. N’attendez pas qu’il soit plus présent, que cela impacte toute la famille, etc.
Autres Professionnels de Santé Impliqués
Il existe de nombreux professionnels qui peuvent vous aider dans l’accompagnement des troubles de l’alimentation de votre enfant : kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychomotricien, diététicien pédiatrique ou encore psychologue - et en particulier psychologue comportementaliste pour les troubles de l’alimentation associés à un trouble du spectre l’autisme. Selon Marie, ce qui est important c’est de rechercher un professionnel spécialisé qui sera donc formé à la prise en charge des troubles de l’alimentation.
L'Importance de l'Implication Parentale et du Partenariat Thérapeutique
Inclure les parents dans la prise en soin des enfants ayant un trouble alimentaire pédiatrique est primordiale. Ils ne doivent pas être considérés comme la cause du problème, mais bien comme les acteurs les plus qualifiés pour faire évoluer le comportement de leur enfant. Inclure les parents dans la prise en soin des enfants ayant un trouble alimentaire pédiatrique est primordiale. Ils ne doivent pas être considérés comme la cause du problème, mais bien comme les acteurs les plus qualifiés pour faire évoluer le comportement de leur enfant. L’inclusion des parents est nécessaire, de ce fait il faut établir une relation entre parents et professionnel : c’est ainsi qu’émerge dans la littérature la notion de partenariat.
Définition du Partenariat Thérapeutique
Pour Pelchat et Lefebvre, le partenariat est : « Une association interdépendante de la famille et des professionnels qui se fixent des buts et objectifs communs de soins. Chacun reconnaît les compétences et l’expertise de l’autre : le parent l’expertise disciplinaire du professionnel ; le professionnel l’expertise du parent dans la situation de l’enfant » (15). La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande aux professionnels d’établir un partenariat avec les patients afin de soutenir l’engagent de ces derniers dans les soins.
Critères du Partenariat Thérapeutique
Pour préciser la nature du partenariat, Blue-Banning, décrit six critères : la qualité de communication, l’engagement, l’égalité, les compétences personnelles, la confiance et le respect. En présence de ces critères nous pouvons considérer que nous sommes face à une relation de partenariat.
Qualité de la Communication
Il est important que les échanges soient réguliers au cours de la prise en soin et que les partenaires soient ouverts aux remarques. C’est une communication bilatérale et honnête, composée d’écoute d’attentive et d’absence de jugement. Tous les ergothérapeutes interrogés déclarent communiquer avec les parents à propos des activités réalisées durant la séance (n =64). Cette communication à lieu après la séance via une restitution orale (n =48), par restitution écrite (n =21), ou par appel téléphonique (n =11). Vingt et un ergothérapeutes ont coché la case « autre » et précisent majoritairement faire une restitution orale en temps réel pendant la séance (n =21). La communication est ainsi multimodale. Les ergothérapeutes organisent des rendez-vous (« rdv étapes ») avec les parents afin de discuter des progressions de l’enfant (n =35), ces rendez-vous ont lieu en moyenne 1 fois par mois. Selon les ergothérapeutes ces différents temps d’échanges permettent à l’ensemble des acteurs d’ajuster leurs actions.
Engagement
L’engagement est décrit comme une qualité du professionnel à s’engager dans le soin. Il s’agit également pour le professionnel de reconnaître que la relation avec le(s) parent(s) est aussi importante que la relation avec le patient.
Égalité
L’égalité est définie comme un partage des informations, des idées et des tâches à accomplir par les acteurs. De ce fait, le parent doit être considéré comme un décisionnaire du soin, ayant autant à apporter que les professionnels de santé. Parmi les ergothérapeutes interrogés, cinquante-cinq affirment que les objectifs de l’accompagnement sont construits avec les parents et l’enfant afin d’obtenir un plan de soin commun (n =55).
Compétences Personnelles
Le fait de reconnaître les compétences personnelles de chacun et le caractère unique de chaque relation est le quatrième critère énoncé par Blue-Banning. Dans cette étude, 63 ergothérapeutes sur 64, considèrent posséder des habiletés de communication, d’interaction sociale et d’empathie pour nourrir la relation de partenariat avec le parent. Les ergothérapeutes mettent en avant que les parents doivent posséder des compétences similaires afin d’entretenir la relation de partenariat (habiletés d’interaction et de communication, capacités d’écoute et respect). L’intérêt de ces compétences est « d’instaurer un partenariat parental efficace et béné…
Confiance
Elle est abordée selon 3 sens : la fiabilité (faire ce qui est dit et dire ce qui est fait réellement), la sécurité (laisser sereinement l’enfant avec le professionnel) et la discrétion (les informations à propos de la famille restent confidentielles).
Conseils Pratiques pour un Repas Réussi
En plus de l'ergonomie et de la posture, voici quelques conseils pratiques pour favoriser un repas agréable et réussi :
- Le temps pour manger doit être associé à un lieu. En général, cela est autour de la table familiale.
- Dès que l’enfant peut se tenir assis et fait du main-bouche, il est possible, si on le souhaite, de lui donner des morceaux.
- Vous pouvez présenter tout le repas (c’est-à-dire entrée, plat, fromage, dessert) à l’enfant sur un petit plateau compartimenté. L’enfant va aller en premier vers l’aliment qu’il aime le plus, mais cela ne l’empêchera pas d’aller explorer les autres aliments. Ce petit plateau compartimenté fonctionne bien également avec les enfants TSA.
- Ne mettez pas de pression ou de punition au moment des repas pour ne pas y lier une émotion négative. Si une émotion négative se crée, l’enfant va mettre en place des stratégies d’évitement : il va se mettre en colère et jeter son assiette, s’endormir, etc.
- Demandez-lui de le découvrir. Le fait de le voir, le sentir, le toucher, peut-être même de le poser sur ses lèvres, va permettre à l’enfant d’appréhender ce nouvel aliment.
Encourager le Main-Bouche
Pour encourager le main-bouche, vous pouvez proposer à l’enfant des hochets. Marie conseille de choisir des hochets que l’enfant peut facilement appréhender avec les deux mains, car le tout-petit a une prise en main très globale et n’utilise pas encore son pouce. Elle aime particulièrement le Skwish, qui a en effet une structure très légère et de multiples points de préhension.
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