L'ergothérapie joue un rôle essentiel pour aider les enfants en situation de handicap, les personnes âgées ou en rééducation à retrouver une plus grande autonomie dans leur vie quotidienne. Cependant, le remboursement de ces soins reste limité par la Sécurité sociale et dépend souvent du soutien d'une mutuelle santé. Cet article fait le point sur les conditions de remboursement de l'ergothérapie pour les enfants, les aides financières disponibles et les démarches à effectuer.
Ergothérapie : un soutien à l'autonomie
L’ergothérapie est une spécialité paramédicale qui aide les patients à retrouver leur autonomie. L'ergothérapeute est un expert de la réadaptation qui vient en aide à des personnes dont les capacités à se déplacer, travailler, ou prendre soin d’elles sont diminuées. Ils interviennent en rééducation post-traumatique ou en réadaptation en réalisant diverses activités avec les patients. Leur formation peut les amener également à faire des propositions sur l’aménagement du lieu de vie ou encore réaliser des attelles adaptées. Son rôle est de permettre aux personnes d’être les plus autonomes possibles, tout en garantissant leur sécurité. Selon les pathologies, ce professionnel de santé aide les patients à récupérer leurs capacités ou leur apporte des alternatives pour réaliser les gestes du quotidien.
En 2022, on dénombrait plus de 14 500 ergothérapeutes en France, dont 48 % en milieu hospitalier. Du grec “ergon” signifiant “activité et “therapia” pour “traitement”, l’ergothérapeute est un spécialiste paramédical qui intervient auprès des personnes en situation d’handicap moteur et/ou psychomoteur afin de les aider dans leur vie quotidienne.
Remboursement par l'Assurance Maladie : des exceptions
En France, l’ergothérapie est généralement exercée en secteur libéral non conventionné, ce qui signifie que les consultations ne figurent pas dans la nomenclature des actes pris en charge par l’Assurance maladie. Autrement dit, pour une grande majorité de patients qui consultent un ergothérapeute libéral, aucun remboursement n’est prévu par la Sécurité sociale, même avec une prescription médicale. C’est une différence notable avec d’autres professionnels paramédicaux, comme les kinésithérapeutes ou orthophonistes, dont les actes sont encadrés et remboursés par l’Assurance maladie.
La profession d’ergothérapeute n’est pas conventionnée à l’Assurance Maladie. Aucune aide financière n’existe et tout est à la charge du patient dans le cas d’un suivi en cabinet libéral.
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Néanmoins, des exceptions existent. Une prise en charge des soins d’ergothérapie par la Sécurité Sociale est possible dans certains cas précis. Selon votre situation, il est possible de bénéficier d’une prise en charge de vos soins et séances d’ergothérapie par la Sécurité Sociale, via l’Assurance Maladie.
Dans les établissements conventionnés : Lorsque l’ergothérapie est pratiquée dans un établissement conventionné, comme un Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP), un centre de rééducation fonctionnelle ou une structure médico-sociale accueillant des enfants ou adultes en situation de handicap, le remboursement peut être pris en charge à 100 %. Les séances sont remboursées à 100 % lorsqu'elles sont réalisées dans des structures médicales ou médico-sociales, tels les établissements de santé ou établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Affection Longue Durée (ALD) : C’est également le cas pour les patients ayant déclaré une affection longue durée (ALD). Dès lors que les séances d’ergothérapie font partie du traitement de l’ALD, elles sont entièrement remboursées. L’acronyme ALD signifie « Affection Longue Durée ». Ces affections englobent des pathologies chroniques impliquant un suivi médical et un traitement long et onéreux. Pour bénéficier du remboursement d’une ou plusieurs séances, il est nécessaire que le médecin traitant du patient établisse un protocole de soins puis demande la prise en charge auprès de l’organisme concerné. Autrement dit, si les séances d’ergothérapie n’entrent pas dans ce protocole de soins, elles ne pourront être prises en charge.
- ALD exonérantes : Les ALD exonérantes sont au nombre de 30 et font l’objet d’une liste établie par l’Assurance Maladie. On y trouve notamment la mucoviscidose, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la polyarthrite rhumatoïde évolutive, la sclérose en plaques ou encore l’AVC invalidant. Les ALD exonérantes assurent une prise en charge intégrale des frais liés aux soins. Le ticket modérateur n’est pas à la charge du patient.
- ALD non exonérantes : Les ALD non exonérantes renvoient à des pathologies impliquant des soins continus s’étalant sur une durée supérieure à 6 mois. On peut par exemple citer le glaucome, l’épilepsie ou encore l’hypothyroïdie. Elles peuvent donner droit à un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Le ticket modérateur n’est pas exonéré et doit donc être réglé par le patient. L’Assurance Maladie assure alors une prise en charge selon les taux de remboursement standards.
Plateformes de Coordination et d’Orientation (PCO) : Depuis 2019, il existe un dispositif spécifique de prise en charge de séances d'ergothérapeute, de psychomoteurs et de psychologues, à destination des enfants présentant des troubles du neurodéveloppement. En effet, cette aide est structurée autour des plateformes de coordination et d'orientation, qui remplissent des missions d'orientation des familles et de coordination des acteurs. Ces dernières peuvent proposer sans attendre le diagnostic à ses enfants des bilans et des interventions précoces et les orienter vers ces professions, avec lesquelles elles ont passé une convention. Les praticiens sont alors financés par l'Assurance maladie pour supprimer le reste à charge pour les familles. A l'origine prévu pour les enfants de 0 à 7 ans, le dispositif a été élargi aux enfants de 7 à 12 ans en 2021. L’ergothérapie pourra alors être totalement prise en charge à condition que le patient soit suivi par le professionnel rattaché à la plateforme.
Pour bénéficier d’un remboursement de l’Assurance Maladie, l’ergothérapeute auquel vous faîtes appel doit être salarié. Ce professionnel de santé peut être salarié d’un hôpital, d’un centre de santé ou d’autres structures de santé spécifiques. Si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge de l’Assurance Maladie pour vos soins d’ergothérapie, sachez qu’il existe un critère de lieu. La prise en charge des consultations, des séances et des soins d’ergothérapie dépend aussi de la situation des patients.
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Ergothérapie chez l'enfant : troubles DYS, TDAH, autisme
L’ergothérapie est fréquemment prescrite pour les enfants atteints de troubles DYS (dyslexie, dyspraxie, dysphasie), d’autisme ou de polyhandicap. Dans ce contexte, le remboursement de l’ergothérapeute est possible dans le cadre d’un dossier MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées), tout en respectant le parcours de soins coordonné. Il peut s’accompagner d’aides financières (allocation AEEH, PCH) ou d’une orientation vers un CMPP.
Le rôle des mutuelles santé
Face à l’absence ou à la faiblesse de prise en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles santé ont fait le choix d’inclure les soins d’ergothérapie dans leurs garanties complémentaires, en particulier dans les formules médecines douces ou bien-être. Ces formules prévoient souvent un forfait annuel pour couvrir ce type d’actes.
Certaines mutuelles santé prévoient un remboursement des séances d’ergothérapie. En raison de l’absence ou de la faible prise en charge par la Sécurité sociale, les assureurs intègrent de plus en plus l’ergothérapie leurs forfaits médecine douce ou bien-être. Ces formules prévoient souvent un forfait annuel pour couvrir ce type d’actes. Ce remboursement peut également relever d’une démarche préventive, par exemple pour accompagner des enfants en difficulté scolaire. Les mutuelles seniors proposent aussi, dans cette même logique de prévention, des niveaux de prise en charge plus élevés pour l’ergothérapie.
- Forfait annuel : Un forfait annuel généralement compris entre 150 € et 300 €.
- Remboursement par séance : Un remboursement par séance variable entre 25 € et 50 € par consultation, avec une limite de séances par an.
Soyez attentif s'il s'agit du forfait médecine douce, car le montant octroyé est valable pour tous les types de praticiens (ergothérapeute, ostéopathe, naturopathe, etc.). Une fois le plafond en euros ou en nombre de séances atteints, vous ne recevez plus aucun remboursement avant l'année suivante !
Pour choisir une mutuelle adaptée à vos besoins en ergothérapie, il est conseillé d’utiliser un comparateur en ligne. Ce type d’outil permet d’identifier en quelques minutes les contrats proposant une prise en charge des soins non remboursés, et de comparer les montants forfaitaires, les plafonds annuels et les conditions d’accès.
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Quelles démarches pour le remboursement ?
- La prescription médicale : Certaines mutuelles exigent une ordonnance médicale pour rembourser les séances d’ergothérapie. Cette prescription peut être faite par un médecin généraliste, un neurologue, un psychiatre ou un pédiatre. Elle permet de justifier le besoin thérapeutique et peut être utile en cas de contrôle ou de demande de prise en charge dans un cadre réglementé (ALD, MDPH, etc.). Même si la prescription n’est pas systématiquement demandée, il est fortement conseillé de l’obtenir, pour plus de sécurité.
- L’envoi des documents : Le remboursement par la mutuelle nécessite généralement une facture détaillée de l’ergothérapeute, précisant la date, la nature de la séance et le montant réglé. Certains professionnels fournissent également une feuille de soins, mais ce n’est pas obligatoire dans le cadre d’un acte non remboursé par l’Assurance maladie. Il est également possible de demander un devis préalable pour anticiper le coût total du suivi et vérifier auprès de la mutuelle la part éventuellement prise en charge.
- Adresser les justificatifs à la mutuelle : Vous n’avez plus qu’à adresser l’ensemble de ces justificatifs à votre mutuelle, via l’espace client, l’application mobile ou par courrier.
Aides financières spécifiques
Au-delà de la Sécurité Sociale et de la mutuelle, il est également possible de faire appel à des aides financières spécifiques pour les prestations d’ergothérapie.
MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) : L’ergothérapie est fréquemment prescrite pour les enfants atteints de troubles DYS (dyslexie, dyspraxie, dysphasie), d’autisme ou de polyhandicap. Dans ce contexte, le remboursement de l’ergothérapeute est possible dans le cadre d’un dossier MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées), tout en respectant le parcours de soins coordonné.
- AEEH (Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé) : L’AEEH est une prestation destinée à compenser les frais d’éducation et de soins apportés à un enfant en situation de handicap. Cette aide est versée à la personne qui en assume la charge. Elle peut être complétée, dans certains cas, d’un complément d’allocation. L’AEEH n’est pas soumise à condition de ressources. Elle est versée à la famille d’un enfant en situation de handicap de moins de 20 ans. La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) détermine le taux d’incapacité de l’enfant. Le montant de l’AEEH est de 132,74 € par mois et par enfant ayant droit depuis le 1er avril 2021. Si vous êtes éligible au montant du complément de l’AEEH, cela dépend de la catégorie dans laquelle votre enfant handicapé est classé par la CDAPH (taux d’incapacité donné en %).
- PCH (Prestation de Compensation du Handicap) : La PCH est une aide financière versée par le département. Elle est destinée à rembourser les dépenses liées à votre perte d’autonomie. Son attribution dépend de votre degré d’autonomie, de votre âge, de vos ressources et de votre résidence. La PCH comprend 5 formes d’aides (humaine, technique, aménagement du logement, transport, aide spécifique ou exceptionnelle, animalière).
Autres organismes : La maison de l’autonomie ou certaines caisses de retraites peuvent vous donner un coup de pouce. Vous pouvez faire une demande de financement des prestations d’ergothérapie par un recours en « Prestations extra-légales » ou faire une demande de fonds d’action sociale auprès de votre Caisse. Certaines entreprises privées proposent, via leur service social, un remboursement total ou partiel sur présentation des factures d’ergothérapie, de la notification de la MDPH et de la reconnaissance de handicap de la personne salariée ou bien d’un de ses ayants droits (conjoint, enfant).
Combien coûte un suivi en ergothérapie ?
Le prix d’une séance d’ergothérapie dépend du lieu de consultation, du praticien et du type d’accompagnement. En général, plusieurs consultations sont nécessaires avec un suivi régulier et sur du long terme.
- En libéral : Chez un ergothérapeute en libéral, le tarif moyen est de 50 à 80 € pour une séance d’une heure. Comptez entre 80 et 170 € pour le bilan d'ergothérapie et des frais de déplacements si l'ergothérapeute se déplace à votre domicile (environ 0,50 €/km selon le barème fiscal). Pour un enfant avec troubles DYS, l’ergothérapie représente en moyenne 1 séance par semaine, soit entre 40 et 45 séances par an. Le budget annuel en libéral peut donc dépasser 2 000 €, d’où l’importance de vérifier si vous avez le droit à des aides et si votre mutuelle prévoit un remboursement.
- En établissement de santé : Dans un hôpital ou un service d’hospitalisation à domicile (HAD), les séances d'ergothérapie sont incluses dans la prise en charge globale des soins. Dans un CMPP ou un CAMSP, les consultations sont souvent financées par la Sécurité sociale ou la MDPH, puisque les familles disposent d'une prise en charge. En EHPAD, le tarif d'une séance avec un ergothérapeute débute à 40 €, avec parfois une prise en charge partielle via des aides sociales ou des forfaits annuels.
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