L'endométriose, une affection gynécologique touchant un pourcentage significatif de femmes en âge de procréer, se caractérise par la présence de tissu semblable à l'endomètre en dehors de l'utérus. Cette condition peut entraîner une variété de symptômes handicapants, allant des douleurs pelviennes chroniques à l'infertilité. Parmi les différentes formes d'endométriose, l'endométriose pariétale, qui affecte la paroi abdominale, est une manifestation relativement rare mais importante à considérer, en particulier en relation avec les césariennes.
Endométriose : Une Maladie Systémique et Multifactorielle
L'endométriose est une maladie complexe qui affecte 10 à 15 % des femmes en âge de procréer. Elle est diagnostiquée chez près de 40 % des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, surtout pendant les règles. Bien que traditionnellement considérée comme une maladie gynécologique hormonale, l'origine exacte de l'endométriose reste incertaine. Les lésions endométriosiques réagissent aux hormones féminines, mais des recherches récentes suggèrent que l'endométriose pourrait être une "maladie systémique" ayant des effets au-delà du bassin, affectant le métabolisme du foie, du tissu adipeux, entraînant une inflammation systémique et modifiant l'expression des gènes dans le cerveau.
Les symptômes de l'endométriose peuvent être très variés et incluent des douleurs pelviennes, des douleurs neuropathiques, des problèmes digestifs, l'infertilité, des troubles urinaires, de la fatigue chronique et des douleurs à l'épaule. La similitude des symptômes de l'endométriose avec ceux du syndrome de congestion pelvienne (SCP) peut compliquer le diagnostic. Le SCP, caractérisé par une accumulation de sang dans les veines du pelvis, peut coexister avec l'endométriose et aggraver les douleurs pelviennes.
Endométriose Pariétale : Une Forme Extra-Pelvienne Post-Chirurgicale
L'endométriose pariétale est une forme rare d'endométriose extra-pelvienne qui se développe sur la paroi abdominale. Elle est souvent observée à proximité des cicatrices résultant d'interventions chirurgicales abdomino-pelviennes, telles que les césariennes, les anciens trajets de trocarts de chirurgie cœlioscopique, les épisiotomies ou les résections des glandes de Bartholin. En effet, l’endométriose pariétale se déclare généralement dans les 2 ans suivant une intervention chirurgicale abdomino-pelvienne.
Symptômes et Diagnostic
Les symptômes de l'endométriose pariétale sont souvent cycliques et liés aux menstruations. Ils peuvent inclure :
Lire aussi: Taux de succès de la FIV en cas d'endométriose
- Des douleurs au niveau de la cicatrice d'une césarienne.
- Des saignements au niveau du nombril, liés à la cicatrice d'une cœlioscopie.
- La présence de nodules ou de kystes dans la paroi abdominale.
- Des douleurs abdominales en cas de migration des cellules d'endométriose au-delà des cicatrices.
Le diagnostic de l'endométriose pariétale repose sur l'examen clinique, l'imagerie médicale (échographie, IRM) et parfois une biopsie pour confirmer la présence de tissu endométrial dans la paroi abdominale. L'examen clinique suffit dans l’écrasante majorité des cas à poser un diagnostic avec quasi-certitude. Il faut se pencher sur ces trois signes : cyclicité des douleurs, présence d’une cicatrice et de nodules à la palpation.
Risques Associés à la Césarienne
Plusieurs études ont mis en évidence une association entre la césarienne et le développement de l'endométriose pariétale. La césarienne augmente considérablement le risque d'endométriose cicatricielle. Les cellules endométriales peuvent migrer et s'implanter dans la paroi abdominale lors de l'intervention chirurgicale.
Prise en Charge de l'Endométriose Pariétale
La prise en charge de l'endométriose pariétale vise à soulager les symptômes, à réduire la taille des lésions et à prévenir les récidives. Plusieurs options thérapeutiques sont disponibles :
Traitements Médicaux
- Antalgiques : Des médicaments antalgiques peuvent être prescrits pour atténuer les douleurs.
- Traitements Hormonaux : Les traitements hormonaux, tels que la pilule contraceptive, les progestatifs ou les analogues de la GnRH, visent à réduire le taux d'œstrogènes dans le sang et à bloquer la prolifération des lésions d'endométriose. La prise d’un traitement hormonal permet de bloquer la prolifération des lésions d’endométriose et leur saignement.
Traitements Chirurgicaux
- Excision Chirurgicale : L'excision chirurgicale des lésions d'endométriose est le traitement le plus couramment utilisé. Elle consiste à retirer les nodules de la paroi abdominale. En cas de résection importante du nodule, la pose d’une plaque (une prothèse) peut s’avérer nécessaire.
- Cryoablation : La cryoablation est une technique mini-invasive qui consiste à détruire les nodules d'endométriose par le froid. Des aiguilles sont placées au cœur des lésions endométriosiques pour former un glaçon et ainsi, détruire les nodules. Menée sous contrôle d’imagerie et sous anesthésie locale ou générale, cette intervention présente de nombreux avantages : elle n’abîme pas la paroi abdominale, ne laisse pas de cicatrices et permet de traiter plusieurs nodules en même temps. Ses résultats sont visibles à court terme puisqu’on observe une diminution des douleurs dès le premier cycle des règles, ainsi que du volume des nodules.
- Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (HIFU) : Cette technique consiste à détruire le nodule d'endométriose par diffusion ciblée de chaleur. La procédure, réalisée sous anesthésie locale ou régionale, ne dure que quelques minutes.
Alternatives Mini-Invasives
Des alternatives mini-invasives ont été développées ces dernières années.
Endométriose et Infertilité : Prise en Charge et AMP
L'endométriose est une cause fréquente d'infertilité chez les femmes. Les mécanismes de l'infertilité liée à l'endométriose sont complexes et peuvent inclure des facteurs mécaniques (obstruction tubaire), utérins (altération de la réceptivité endométriale), ovariens (altération du capital ovocytaire) et inflammatoires. La prise en charge de l'infertilité dans ce contexte fait appel à l'assistance médicale à la procréation (AMP) et/ou à la chirurgie, en association à des traitements antalgiques et hormonaux.
Lire aussi: Vivre une grossesse sereine avec l'endométriose
Chirurgie et Fertilité
Les recommandations internationales concernant la chirurgie de l'endométriose pour améliorer la fertilité sont variables. Certaines sociétés savantes estiment que la chirurgie améliore la fertilité spontanée dans les cas d'endométriose minime à modérée, tandis que d'autres préconisent de ne pas réaliser de chirurgie si le seul but est l'amélioration de la fertilité. En cas de décision chirurgicale, une chirurgie complète des lésions d'endométriose peut être envisagée pour restaurer la fertilité spontanée et améliorer les chances de naissances vivantes, spontanément et après AMP.
La chirurgie peut également être proposée pour améliorer les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs. Cependant, il est maintenant admis que la chirurgie par kystectomie des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant la réserve ovarienne.
Stimulations Simples et Inséminations Intra-Utérines (IIU)
La pratique des IIU en contexte d'endométriose est peu documentée. Les taux de succès des IIU sont faibles et similaires à ceux des infertilités inexpliquées uniquement en cas d'endométrioses légères à modérées. Les recommandations actuelles préconisent la pratique de stimulations ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes légères ou modérées d'endométriose et dans un délai de 6 mois post-chirurgie.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une option thérapeutique efficace pour les femmes infertiles atteintes d'endométriose. Bien que les premières publications rapportaient des taux de succès inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses études récentes montrent des taux de grossesse par cycle équivalents, toutes formes d'endométriose confondues. Cependant, l'endométriose peut être associée à un nombre d'ovocytes utiles recueillis à la ponction plus faible, surtout en cas d'antécédent de chirurgie ovarienne.
Le choix du protocole de stimulation ovarienne est important. Il existe un certain consensus sur l'intérêt d'un prétraitement de blocage ovarien. En ce qui concerne la stratégie de transfert, des études récentes suggèrent de meilleurs taux de naissances vivantes en cas de transfert d'embryons congelés chez des patientes atteintes d'endométriose, mais ces résultats demandent à être confirmés par des études plus larges.
Lire aussi: Soulager la douleur d'ovulation liée à l'endométriose
Risques et Complications de la FIV
La pratique de la FIV dans l'indication "endométriose" est généralement bien tolérée et associée à des taux faibles de complications et d'effets secondaires. Les stimulations ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer l'évolution de l'endométriose ni augmenter les taux de récidive après chirurgie.
tags: #endométriose #pelvienne #et #césarienne #risques