L'éclampsie représente la complication la plus sévère de la pré-éclampsie, une pathologie de la grossesse qui nécessite une prise en charge immédiate. Autrefois appelée toxémie gravidique, la pré-éclampsie est une complication de la grossesse considérée comme une pathologie. Cet article explore en profondeur les causes, les symptômes, les traitements et les enjeux de la pré-éclampsie et de son évolution potentiellement fatale, l'éclampsie.
Pré-éclampsie : Une Complication Fréquente de la Grossesse
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, touchant environ 3 à 5% des grossesses, d’après l’Inserm. Elle est notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. Bien que la plupart des patientes accoucheront d’un bébé en bonne santé et se rétabliront rapidement, il est crucial de comprendre cette condition pour minimiser les risques potentiels. Dans 1 cas sur 10, la prééclampsie est de forme sévère.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7)
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Une obésité (IMC supérieure à 30)
- Une grossesse multiple
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Un syndrome des ovaires polykystiques
- Une maladie auto-immune
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire.
Physiopathologie de la Pré-éclampsie
L’élément déclencheur de la prééclampsie, ou toxémie gravidique, est un dysfonctionnement du placenta (l’organe qui assure les échanges entre la mère et le fœtus et la sécrétion des hormones de grossesse). Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes).
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En cas de prééclampsie, son développement s’est anormalement effectué et il fonctionne mal, en raison notamment d’une mauvaise vascularisation. Autrement dit, l’ensemble des vaisseaux sanguins permettant d’irriguer le placenta ne jouent pas pleinement leur rôle. Or à partir de cette période de la grossesse, la croissance fœtale - en particulier celle du cerveau du futur bébé - nécessite un flux sanguin considérable.
En effet, le placenta « imparfait » relargue de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices. Ces composés agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie : l’hypertension artérielle et la protéinurie.
Symptômes de la Pré-éclampsie
La prééclampsie se déclare le plus souvent pendant le 2e trimestre de grossesse et après la 20e semaine d’aménorrhée. Le premier symptôme est l’hypertension artérielle, en particulier si elle est supérieure à 140 mmHg et/ou 90 mmHg après la 20e semaine d’aménorrhée. Elle doit être mesurée deux fois.
Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à :
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
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Dépistage et Diagnostic
En tant que femme enceinte, vous êtes normalement suivie chaque mois par votre sage-femme, votre gynécologue ou votre médecin traitant. Ces professionnels de santé mesurent votre tension lors de chaque consultation et vérifient vos résultats d’analyse de sang et d’urine, également effectuées chaque mois. La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude (très bonne valeur prédictive négative du test). À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome : autrement dit, la valeur prédictive positive du test est médiocre.
Complications de la Pré-éclampsie
Si elle n'est pas suivie, la pré-éclampsie peut déboucher sur une éclampsie, qui se traduit par des crises convulsives en fin de grossesse ou en post-partum. La prééclampsie peut laisser la place à l’éclampsie : une crise de convulsions qui touche le cerveau maternel. Ce phénomène apparaît en fin de grossesse et/ou après l’accouchement. Heureusement, cette complication est rare car la grande majorité des prééclampsies sont prises en charge à temps.
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielle intracrânienne chez la mère
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères
- L’insuffisance rénale chez la mère
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire)
D'autres complications incluent :
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- L’hématome rétroplacentaire, un hématome situé au niveau de la zone de fixation du placenta et de la paroi interne de l’utérus. Cette situation peut provoquer le décollement du placenta, supprimant ainsi (plus ou moins, en fonction du degré de décollement) les échanges nécessaires entre la mère et son bébé.
- Le syndrome Hellp (hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie traduit de l’anglais Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) qui associe : une destruction des globules rouges dans le foie, l’augmentation des enzymes hépatiques et la baisse des plaquettes sanguines, entraînant une augmentation du risque d’hémorragie. Ce syndrome peut provoquer un hématome autour du foie, faisant alors ressentir des douleurs à l’abdomen, sous les côtes droites.
- Un retard de croissance intra-utérin présent dans 7 à 20% des grossesses subissant une HTA, d’après l’Assurance maladie. Ce retard concerne généralement le périmètre de l’abdomen du bébé et peut être révélé par contrôle échographique à effectuer tous les 15 jours.
- La prématurité : elle est généralement la conséquence d’un accouchement provoqué plus tôt que prévu, en cas d’apparition d’une complication.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant.
L'Éclampsie : Une Urgence Vitale
L’éclampsie est la complication la plus sévère de la pré-éclampsie.
Physiopathologie de l'Éclampsie
L’éclampsie est due à un oedème cérébral vasogénique. En effet, la perturbation endothéliale et l’altération du tonus vasculaire observées en cas de pré-éclampsie favorisent une rupture de la barrière hémato-encéphalique lors d’une poussé hypertensive. Cette rupture est à l’origine de l’oedème cérébral vasogénique prédominant dans les régions cérébrales postérieures (zone très sensible aux variations tensionnelles).
Symptômes de l'Éclampsie
Les symptômes caractéristiques de l’éclampsie sont les convulsions, qui sont souvent accompagnées de confusion générale, troubles visuels, douleurs épigastriques, nausée, mal de tête et vomissements. Ces symptômes sont prémonitoires et annoncent une complication imminente de la grossesse. L’éclampsie peut être comparée à une bombe à retardement : les convulsions et les symptômes prémonitoires ne sont pas les seuls symptômes annonciateurs qui caractérisent le cadre clinique. L’éclampsie déclenche une série d’évènements en chaine qui, si l’on n’intervient pas rapidement, provoquent la mort.
Prise en Charge de l'Éclampsie
La prise en charge de l’éclampsie est identique à celle de n’importe quelle crise d’épilepsie. L’identification précoce des symptômes de l’éclampsie est indispensable pour commencer le traitement le plus tôt possible et ainsi réduire le risque de graves séquelles. De plus, une crise d’éclampsie nécessite une hospitalisation dans une maternité de niveau 3.
Lorsque le diagnostic de pré-éclampsie est posé, la future maman est rapidement hospitalisée dans une maternité dotée d’un équipement permettant sa prise en charge, ainsi que celle de son enfant. Et ce, afin d’établir un bilan fœto-maternel : l’évaluation de la sévérité de la prééclampsie et de la vitalité du fœtus. Mais aussi pour la traiter au plus vite.
L’objectif de cette prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin que le fœtus puisse continuer à se développer in utero, sans conséquences sur sa santé ni celle de sa mère. Plusieurs médicaments doivent être administrés, dont un incontournable : un traitement antihypertenseur par voie intra-veineuse, puis par voie orale si possible.
Traitement Préventif
Les femmes enceintes présentant des facteurs de risque pour l’éclampsie peuvent suivre un traitement médicamenteux préventif. Un traitement préventif avec de l'aspirine peut être prescrit aux femmes enceintes ayant déjà connu une pré-éclampsie lors d'une précédente grossesse. Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Prise en Charge Hospitalière de la Pré-éclampsie et de l'Éclampsie
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…).
Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Pour les cas de pré-éclampsie sans symptôme sévère, la femme enceinte peut rester à domicile en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est proposé. Mais la plupart du temps, une hospitalisation de la femme enceinte est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre les effets de son évolution sur l'organisme de la patiente et de l'enfant qu'elle porte.
Pré-éclampsie Post-Partum
La prééclampsie peut toujours survenir après la naissance du bébé : immédiatement ou jusqu’à 6 semaines après. La contraception prescrite est décidée en fonction de l’état de santé de la mère : une contraception non hormonale est proposée en première intention. En effet, la contraception hormonale oestroprogestative est déconseillée jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, en raison des effets secondaires qu’elle peut provoquer dans ce contexte. Voici pourquoi le suivi médical mis en place consiste à surveiller régulièrement la tension artérielle et la présence de protéines dans les urines, mais aussi à adapter le traitement antihypertenseur lorsque nécessaire et surveiller les facteurs de risque cardio-vasculaire.
Recherches Actuelles et Perspectives d'Avenir
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible. Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes.
Modèles Précliniques
Mis au point à l’Inserm, un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Pour rappel, le gène STOX1 est impliqué dans des formes familiales de pré-éclampsie. Les souris qui le surexpriment au niveau placentaire développent exactement les mêmes symptômes que les patientes atteintes du syndrome. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques.
Biomarqueurs et Facteurs de Risque Génétiques
Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
Par ailleurs, une étude de grande envergure a été menée pour rechercher les facteurs de risque génétiques de la pré-éclampsie en population générale. Les auteurs ont analysé les variants génétiques dans le génome de 4 380 femmes touchées et dans celui de plus de 310 000 femmes témoins, sans grossesse pathologique. Un seul variant génétique a été retrouvé associé au risque de pré-éclampsie, dans le gène FLT1.
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